Cliniques : les motifs de réclamation des patients en 2022

Périmètre de l'étude

Lors d’une déclaration de sinistre, la clinique nous informe d’une réclamation faite par un demandeur recherchant sa responsabilité pour des dommages subis.

Cette responsabilité peut être recherchée du fait d’un acte de soins (garantie "Responsabilité Civile Professionnelle") ou en dehors d’un acte de soins (Garantie "Responsabilité Civile Exploitation"). A titre d’exemples, il peut s’agir d’une chute dans un couloir ou de blessures avec une porte à ouverture automatique.

La MACSF peut être amenée à indemniser la victime pour ses préjudices matériels (exemples : bris de lunettes, perte de prothèse auditive) et/ou corporels (exemples : souffrances endurées du fait de l’accident, pertes de salaire à la suite d’un arrêt de travail imputable à l’accident).

Il peut également s’agir de déclarations afin de bénéficier de la garantie "Protection Juridique". La clinique sollicite la MACSF afin de bénéficier d’informations juridiques et d’une assistance dans sa défense (exemple : clinique mise en cause par un salarié devant le Conseil des Prud’hommes).

Il peut enfin être question de bénéficier de la garantie "Dommages Aux Biens" (DAB) lorsque les locaux, du matériel (exemples : pupitre IRM, barrière automatique d’un parking) ou des marchandises appartenant à la clinique (exemple : stock de médicaments) ont été endommagés à l’occasion d’un accident (exemples : dégât des eaux, événements climatiques spécifiques). 

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Analyse des déclarations de sinistre

I - Répartition des déclarations selon l'objet du sinistre

Le nombre moyen de sinistres déclarés par clinique assurée, en 2022, est de 0.61. Ce chiffre global est très inférieur aux années antérieures et s’explique par une modification du portefeuille. L’entrée d’un nombre conséquent de structures proposant des parcours de soins dits de moyen séjour (soins de rééducation notamment) modifie de fait cette donnée statistique au motif d’un risque médical moins important.

Pour une comparaison plus objective aux années précédentes, et en reprenant les mêmes critères statistiques, le nombre moyen de sinistres est de 2.18, soit un ratio sensiblement plus important que les années précédentes (1,88 en 2021). 

Si l’on s’intéresse à la répartition de cette sinistralité selon la garantie mise en œuvre, nous constatons que :

• 54,95 % des déclarations (soit 100 dossiers) sont en lien avec une réclamation d’un patient visant à rechercher la responsabilité de la clinique du fait d’un acte de soins ou garantie "Responsabilité Civile Professionnelle" ;
• 1,65 % des déclarations (soit 3 dossiers) sont en lien avec une réclamation d’un patient ou de ses proches à rechercher la responsabilité de l’établissement pour un dommage corporel en dehors de tout acte de soins et qui concernent la garantie "Responsabilité Civile Exploitation" ;
• 37,91 % des déclarations (soit 69 dossiers) concernent la garantie "Dommage aux biens" ;
• 5,49 % des déclarations (soit 10 dossiers) ont mobilisé les services de la "Protection Juridique".
   

En 2022, la majorité des déclarations (56,59 % ou 103 dossiers) est donc en lien avec un dommage corporel. Cette tendance se vérifie chaque année et tient aux implications financières que génère un dommage corporel chez une victime, et notamment les possibles pertes de revenus à la suite d’un arrêt de travail.

  1 - Les accidents générant des dommages corporels

Répartition selon la nature du sinistre

Les accidents générant des dommages corporels restent très majoritairement consécutifs à un acte de soins. A l’inverse, la responsabilité de la clinique liée à l’accueil du public dans ses locaux (patients, visiteurs, employés) est peu recherchée. Ce constat est conforme au risque lié à l’activité médico-chirurgicale et se vérifie ces dernières années de manière constante.

Les 103 déclarations à l’origine de séquelles corporelles chez la victime relèvent de 4 origines différentes :

• En lien avec une prise en charge chirurgicale ou médicale (en lien avec la prise en charge technique du patient par le praticien).
• En lien avec des soins qui se sont compliqués d’une infection (cette infection s’entend au sens large, quel que soit le lieu de sa survenue dans la clinique).
• En lien avec un accident d’exploitation (exemple : accueil du public dans les locaux de la clinique).
• En lien avec une problématique organisationnelle : organisation de la prise en charge chirurgicale/médicale du patient (exemples : les effectifs présents, l’organisation de la permanence des soins, le respect des procédures…).
• Pas de réclamation en lien avec un produit ou un matériel défectueux cette année (exemples : médicament, prothèse).

Accidents médicaux ou chirurgicaux

Pour cette typologie de sinistre, le dossier ouvert est très souvent lié à la prise en charge médico-chirurgicale du patient par le praticien. En principe, sauf si une faute de la clinique dans l’organisation du soin ou une faute d’un membre de l’équipe paramédicale salarié de l’établissement est établie au cours de l’expertise, la responsabilité de la clinique ne devrait pas être retenue. Sous réserve que le médecin exerce bien à titre libéral (puisque ce dernier est personnellement responsable des conséquences dommageables de son activité professionnelle).

Les périmètres de responsabilité ne sont pas toujours aisés à déterminer. Les organisations médicales se complexifient avec la multiplication des techniques médico-chirurgicales nouvelles. Les interactions entre les différents acteurs, induisant potentiellement des responsabilités partagées pour défaut d’organisation du service/secteur de soins, ou d’une faute du personnel soignant (salarié de la structure de soins) mis à disposition du chirurgien/médecin sont complexes à déterminer. C’est l’expert missionné qui évaluera s’il existe un manquement du ou des praticiens ayant pris en charge le patient.

Les frontières entre ces différents périmètres de responsabilité ne sont pas perçues par le patient qui reçoit des soins dans le cadre d’une prise en charge globale et va spontanément mettre en cause la responsabilité de l’établissement qui l’a accueilli. Il considère la structure de soins comme le garant de la sécurité des soins reçus durant son parcours. Ceci met donc en évidence la confusion souvent présente dans l’esprit des personnes prises en charge quant à l’organisation interne du soin entre les différents intervenants et les structures juridiques existantes.

Ce point est d’autant plus marqué que l’organisation de soins apparait opaque pour les patients. De nombreux établissements de soins proposent aux praticiens libéraux de consulter au sein de l’établissement de santé afin de proposer aux malades une unicité de lieu [consultation – examens complémentaires (laboratoire de biologie médicale – imagerie médicale) – secteur d’hospitalisation]. On retient le côté pratique pour le patient… mais peu de visibilité organisationnelle et juridique…

Par exemple : un chirurgien libéral qui opère au sein de la clinique en utilisant, en application d’une convention d’exercice libéral, des moyens humains et matériels mis à sa disposition, et ayant par ailleurs son cabinet de consultations dans les locaux de cette même structure de soins.

On peut également trouver des groupements de coopération sanitaire (GCS), faisant intervenir par conventions des personnes extérieures à la structure et aux statuts très différents. Ce cas de figure est rencontré dans le cadre de partenariat public/privé, ce partenariat étant fortement orienté par les Agences Régionales de Santé : un bloc opératoire partagé entre activités publiques et privées – Salle de Surveillance Post-Interventionnelle comprise, un secteur de stérilisation centralisée, une unité de reconstitution de produits chimiostatiques, un service d’hospitalisation de jour pour l’administration des traitements anticancéreux...

Répartition par contexte de prise en charge des accidents médicaux et chirurgicaux déclarés

Alors que l’année 2021 montrait une tendance équilibrée entre parcours de soins ambulatoire et parcours en hospitalisation conventionnelle, l’année 2022 revient vers des tendances statistiques observées les années précédentes…

Les accidents médicaux sont majoritairement liés à une prise en charge dans le cadre d’une hospitalisation conventionnelle programmée. Alors que la part du parcours de soins ambulatoire ne cesse d’augmenter (l’Association Française de Chirurgie Ambulatoire (AFCA) l'a estimée à 55,58 % en 2019, 58,61 % en 2020 et 61 % en 2021), les interventions plus complexes et plus lourdes doivent bénéficier d’un séjour d’au moins une nuit en structures de soins. Cette typologie de prise en charge chirurgicale semble concentrer les risques médicaux…

Les organisations autour de l’ambulatoire, avec l’appel des patient la veille et le lendemain de l’intervention, le bon niveau d’informations délivrées et la sélection des patients permettent une bonne maîtrise des risques.

Il convient de rester dans l’expectative des prochaines données statistiques…

Répartition par spécialité des déclarations d’accidents médico-chirurgicaux

De manière constante, chaque année, les réclamations portées à l’encontre des cliniques assurées auprès de la MACSF sont majoritairement en lien avec des prises en charge chirurgicales, où les actes invasifs peuvent générer des séquelles importantes en cas d’accident. C’est également dans ce cadre que le risque infectieux est le plus prégnant. 

Nous retrouvons toujours en tête la chirurgie orthopédique et traumatologique, avec 33 réclamations enregistrées, soit 33 % de la totalité des réclamations en RCP.

Puis viennent cette année les services de soins et de rééducation ou SSR avec 16 réclamations. Ce ratio s’explique par l’évolution du portefeuille des établissements de santé assurés par le groupe MACSF, avec un nombre important de structures proposant ce parcours de soins.

La chirurgie plastique/esthétique et la chirurgie viscérale/digestive, montrent des données statistiques en cohérence avec le niveau de risques de ces spécialités médico-chirurgicales.

Enfin, pour les autres activités médico-chirurgicales, la proportion de réclamations corrobore les statistiques des observatoires du risque médico-juridique proposés par la MACSF pour les professions dites à risques.

Focus sur les infections associées aux soins

Cette problématique est la plus délicate à défendre pour un établissement de santé. En effet, qu’il s’agisse d’une infection du site opératoire ou d’une infection survenue au cours du séjour en service d’hospitalisation, la loi met à la charge des établissements de santé une responsabilité sans faute en cas d’infection associée aux soins. Ce régime juridique, très favorable aux victimes, implique qu’il n’appartient plus au patient d’apporter la preuve d’une faute ayant favorisé la survenance de l’infection, mais à la clinique d’apporter la preuve d’une cause étrangère pour écarter sa responsabilité. 

De plus, la notion d’infection est appréciée largement par les tribunaux. Et si la clinique peut parallèlement formuler un recours à l’encontre d’un praticien, elle doit, pour obtenir gain de cause, être en mesure de prouver que celui-ci a favorisé la survenue de l’infection (exemples : non-respect des règles d’asepsie, non-conformité dans l’administration de l’antibioprophylaxie) ou aggravé ses conséquences (exemple : prise en charge tardive et/ou inadaptée de l’infection ayant aggravé les dommages corporels imputables à l’infection). 

Parmi les réclamations adressées aux sociétaires établissements de la MACSF en 2022, nous recensons 41 infections associées aux soins, lesquelles représentent près de 41 % des accidents corporels.

Alors que l’année 2021 montrait un chiffre encourageant, comparé aux années antérieures à 2015, la tendance 2022 nous rappelle que rien n’est gagné sur cette thématique et que l’approche systémique dans la dynamique de prévention reste la règle.

Rappelons que ne sont recensées ici que les infections déclarées à l’assureur, c’est-à-dire celles dont l’évaluation indemnitaire prévisionnelle excède la franchise prévue dans leur contrat d’assurance.

De plus, un nombre important d’infections ne génère pas systématiquement une demande d’indemnisation de la part du patient et/ou de ses ayants droit. La lutte contre les infections associées aux soins consiste à agir pour éviter leur survenue, mais aussi pour en limiter, voire en éliminer l’impact lorsqu’elles sont contractées. Les process de prises en charge de ces complications sont maintenant bien codifiés, et l’appel à des structures spécialisées est maintenant la règle.

Infections associées aux soins : répartition par spécialité

Les infections associées aux soins concernent en majorité les interventions de chirurgie orthopédique et traumatologique, à un niveau important : 20 dossiers (48,8 %).

Les secteurs SSR sont impactés cette année par ce risque : cette donnée statistique nouvelle est directement liée à l’évolution du portefeuille des établissements de santé assurés.

Il convient néanmoins de préciser que ces mises en cause concernent majoritairement les patients pris en charge dans les suites d’une intervention chirurgicale. Ces réclamations impactent plusieurs acteurs, dont le praticien qui a réalisé l’acte opératoire et la structure dans laquelle il a été réalisé. La responsabilité du service SSR n’est en règle générale pas retenue, contrairement à l’établissement de soins où l’intervention chirurgicale est réalisée. 

Autre élément à signaler cette année : la base de données sinistres recense 2 dossiers de mise en cause dans un contexte de prise en charge de patients qui ont contracté une infection Covid au cours de leur hospitalisation.

Les ayants droit de ces 2 patients décédés ont saisi la Commission de Conciliation et d’Indemnisation (CCI).

2 - Les dommages matériels

Répartition des dommages matériels selon la garantie mise en œuvre

Pour mémoire, les dommages matériels peuvent être la conséquence de la responsabilité de la clinique :

• en dehors d’un acte de soins (perte de lunettes, perte de montre…) faisant jouer sa garantie "Responsabilité Civile Exploitation" (RCE) ;
• à l’occasion d’un acte de soins, le plus souvent lors du transfert au bloc opératoire (perte ou détérioration d’appareil auditif, bris d’appareil dentaire…), faisant jouer sa garantie "Responsabilité Civile Professionnelle" (RCP) ;
• ou avoir trait à des préjudices subis par la clinique elle-même, qui demande une indemnisation à son assureur (dégât des eaux, bris de machine, dégât électrique…) grâce au contrat "Dommages Aux Biens" (DAB) ;

Les dommages matériels engageant la responsabilité de la clinique vis-à-vis des patients ont comme motifs principaux de réclamations :

• les pertes de dispositifs médicaux (prothèses dentaires, prothèses auditives, prothèses oculaires…) ;
• les dégradations involontaires des effets personnels des patients (prothèses oculaires, prothèses dentaires, prothèses auditives) ;
• les autres dommages (vols de téléphones des patients – vol bijoux – perte effets personnels – dégradation d’un équipement prêté…). 
   

Rappelons que la sinistralité en matière de pertes de prothèses dépend largement de la prévention mise en œuvre dans les établissements, mais aussi de la population de patients qu’ils ont vocation à accueillir. La variabilité des déclarations d’un établissement à un autre est, sur ce point, assez significative.

Les dommages subis par l’établissement de santé concernent :

• les dégâts des eaux,
• les pannes électriques,
• les bris de matériel divers, accidentels ou par vandalisme. 

3 - Usage de la garantie "Protection juridique"

En 2022, 6 établissements ont fait appel à la MACSF au titre de leur contrat de Protection Juridique à 10 reprises. Ce nombre montre une sollicitation de cette garantie comparable aux années précédentes. 

Ces demandes d’assistance juridique concernent : 

• des demandes d’information et d’assistance sur la thématique "Droit du travail" ;
• une demande d’assistance dans un contexte de procédure institutionnelle non suivie par un praticien ;
• plusieurs demandes d’assistance dans le cadre d’un conflit avec des sociétés ayant réalisé des travaux au sein de l’établissement ;
• une assistance demandée dans le contexte d’ordonnances falsifiées par le patient.

II - Répartition des sinistres selon la voie de recours empruntée

Les déclarations portant sur des dommages matériels (subis par la clinique ou engageant sa responsabilité) sont pour la plupart réglées amiablement. Il en va de même des réclamations portant sur des dommages corporels "non médicaux" pour lesquels la problématique de la responsabilité pose peu de difficultés et permet un règlement rapide du litige. 

Il en est autrement des sinistres médicaux dont l’impact financier peut être important (pertes de revenus liées à une incapacité temporaire ou définitive, ou une invalidité temporaire ou définitive, …) et pour lesquels la question de l’imputabilité et de la responsabilité est au cœur du débat :

• Parmi tous les acteurs du soin, qui a commis une faute dans la prise en charge médico-chirurgicale du patient, susceptible d’engager sa responsabilité ? 
• Cette faute est-elle en lien avec le préjudice subi ? 
• Si oui, cette imputabilité est-elle totale ou l’état antérieur ou la pathologie initiale du patient ont-ils également joué un rôle ? 

  Répartition des sinistres médicaux selon la voie de recours empruntée

S’agissant des sinistres médicaux, les patients qui déplorent un préjudice dans les suites de leur prise en charge sollicitent une indemnisation par voie amiable :

• soit par la voie des Commissions de Conciliation et d’Indemnisation des accidents médicaux (CCI) qui représente 43 dossiers ;
• ou par l’intermédiaire d’un conseil proposé par la Protection Juridique du patient avec 33 dossiers. 
   

Ces procédures extra-judiciaires présentent l’avantage d’être gratuites pour la victime (ni frais de procédure ni frais d’expertise à sa charge), rapides et souples (pas de ministère d’avocat obligatoire, pas de formalisme particulier à respecter). 

Par ailleurs, nous dénombrons 1 seule plainte pénale cette année (1 en 2021, 2 en 2020, 0 en 2019, 2 en 2018, 1 en 2017, 1 en 2016, 5 en 2015). Cette voie de recours demeure très marginale d’une année à l’autre. Le plus souvent, c’est l’importance des séquelles qui justifie le recours à cette procédure.

1 seul dossier par le biais du tribunal administratif est comptabilisé.

Évolution des voies de recours empruntées (2015-2021)

Si l’on comptabilise la totalité des procédures amiables (CCI et amiables hors CCI), cette voie est la plus sollicitée par les patients et représente 76 % des déclarations.

La procédure CCI reste une voie de recours privilégiée et permet de régler, dans un cadre amiable mais institutionnalisé, les réclamations déposées par les patients ou ayants droit chaque année.

Elle permet aux établissements d’être partie prenante dans la gestion de leurs dossiers de sinistres. Outre leur présence aux opérations d’expertise, un représentant de la clinique assiste le plus souvent à la réunion d’audition des parties par les membres de la CCI. L’intérêt marqué ainsi par l’établissement au dossier du plaignant peut être source d’apaisement et de reconnaissance de sa souffrance, indépendamment des responsabilités encourues.

La voie civile reste une procédure utilisée dans près d’un litige sur 4 (22 %), en 1^ère intention souvent lorsque les préjudices sont importants ou en 2^nde intention après une tentative échouée de règlement amiable du litige (la CCI n’aura pas donné une suite favorable à la demande ; l’établissement de santé et la MACSF n’auront pas souhaité s’engager dans un processus amiable hors CCI, préférant discuter la responsabilité devant les tribunaux).