Glaucome postopératoire : faute du chirurgien ou aléa thérapeutique ?

Un patient de 63 ans aux antécédents d’hypertension artérielle, de thromboses veineuses à répétition (sous AVK au long cours) et diabétique de type II, indemne de tout antécédent ophtalmologique, est opéré en semi-urgence d'une récidive de hernie discale droite L5-S1 avec symptomatologie neurologique.

Le patient présente des troubles oculaires des deux yeux dès le soir de l’intervention.

Après un diagnostic initial erroné de migraine ophtalmique, une demande de consultation ophtalmologique est effectuée à H+36, permettant de mettre en évidence un glaucome aigu par fermeture de l'angle. Un traitement médical est prescrit, une iridectomie secondaire est pratiquée. Le patient présente une perte d'acuité visuelle.

La complication est un glaucome aigu par fermeture de l’angle (GAFA) apparu en post-opératoire immédiat.

Il s'agit d'une urgence ophtalmologique médico-chirurgicale dont la survenue peut être favorisée par plusieurs facteurs déclenchants à l’origine d’une élévation brutale de la pression intra oculaire, sur des yeux anatomiquement prédisposés. Cette élévation est provoquée par une mydriase, quelle que soit son origine, médicamenteuse (de nombreux médicaments ont été incriminés) ou "physiologique", pouvant survenir au décours d’un stress ou d’une douleur intense, en particulier en période péri-opératoire.

Dans le cas présent, il est possible que l’administration peropératoire d’ATROPINE, au demeurant parfaitement justifiée, soit à l'origine de la complication.

Le problème médicolégal concerne un retard de l'ordre de 24 heures au diagnostic du GAFA et à la mise en route d'un traitement ophtalmologique adapté. Les troubles, initialement majeurs à droite et mineurs à gauche, ont totalement régressé à gauche mais ont laissé persister des troubles visuels de l’œil droit nécessitant une iridectomie.

Il ne semble pas possible de retenir d'état antérieur ayant pu favoriser cette complication. Les séquelles sont constituées par une perte d’acuité visuelle de 3/10^e de l’œil droit. Les préjudices comportent un DFP de l’ordre de 2 %, un QD temporaire et le DFT lié à l’iridectomie secondaire.

Le Tribunal estime que la pathologie présentée par le patient n’est pas en lien avec une faute du chirurgien dans la réalisation de son acte chirurgical mais avec la survenue d’un aléa thérapeutique dont les conséquences pouvaient, cependant, être maîtrisées par une prise en charge mieux adaptée et plus précoce. La responsabilité du chirurgien est donc retenue pour un retard de diagnostic (30 h) du glaucome bilatéral aigu présenté par le patient en raison d’un diagnostic erroné de migraine ophtalmique.

Le taux de perte de chance est fixé à 95 %.

En revanche, les responsabilités de l’anesthésiste et de la clinique sont écartées, ces derniers n’ayant commis aucun manquement en lien de causalité direct avec la prise en charge défectueuse du patient.