Spondylodiscite consécutive à une intervention sur le rachis lombo-sacré
Un patient présentant une lombocruralgie gauche résistante aux traitements médicaux réalise un scanner qui met en évidence une hernie discale L2-L3 nette et prédominante à gauche. À l’issue d’une consultation avec un chirurgien du rachis, une intervention d’exérèse de cette hernie est décidée.
Cette intervention se déroule sans difficulté. Les suites immédiates sont simples : absence de fièvre et cicatrice notée propre et non inflammatoire.
Quelques jours après, de retour à domicile, le patient se plaint de la persistance des lombalgies et radiculalgies. Il consulte son médecin traitant qui constate l’absence de fièvre et une "belle cicatrice". Des antalgiques sont prescrits et le praticien prend contact avec le chirurgien. Un scanner sans injection est réalisé et ne relève aucune lésion osseuse.
Les jours suivants, les douleurs persistent et des spasmes du membre inférieur apparaissent. Le patient consulte son chirurgien qui prescrit une IRM.
Réalisée le lendemain, l’imagerie met en évidence une spondylodiscite évoluée avec des lésions osseuses en L2-L3 associée à une épidurite antérieure.
Le jour même, le patient est hospitalisé pour un syndrome infectieux avec fièvre, lombalgies, radiculalgies et déficit des releveurs du pied gauche à 4/5.
Deux jours plus tard, devant l’installation d’une paraparésie à 2-3/5, le chirurgien décide d’une intervention en urgence avec lavage et mise en place d’une antibiothérapie. Cependant, la paraparésie du patient continue de s’aggraver et les images montrent une majoration de la compression des racines.
Une semaine plus tard, un nouveau scanner réalisé objective une destruction discale L2-L3 associée à une sténose canalaire très marquée en L3.
Un examen clinique, réalisé un mois après l’intervention initiale, montre une paraparésie flasque, un important déficit de l’autonomie et des troubles vésico-sphinctériens.
Défaut de mise en place d'une antibioprophylaxie
Le patient saisit la Commission de conciliation et d’indemnisation (CCI) pour obtenir réparation des préjudices subis. Une expertise est diligentée. Elle conclut à une "spondylodiscite nosocomiale (infection du site opératoire) imputable à l’intervention initiale".
L’expert relève la mise en place en préopératoire d’une antibioprophylaxie non conforme aux recommandations de la SFAR, notamment en raison de l’absence d’injection d’antibiotique avant l’intervention.
Défaut de prise en charge postopératoire de l'infection contractée
L’expert estime également que la prise en charge de la complication infectieuse par le chirurgien, presque un mois après l’intervention initiale, n’a pas été conforme aux règles de l’art.
Dès l’apparition des premières douleurs lombaires, soit quelques jours après l’opération, et malgré un scanner sans lésion osseuse, le chirurgien aurait dû rechercher un éventuel syndrome inflammatoire en demandant rapidement :
- un bilan biologique,
- une IRM rachidienne.
Par ailleurs, il relève que, suite au scanner prescrit par le médecin traitant, le chirurgien n’a pas examiné le patient.
La CCI entérine les conclusions expertales et retient la responsabilité du chirurgien. Pour la Commission : "si le diagnostic avait été plus précoce, le traitement aurait été plus simple, l’évolution moins longue et le patient n’aurait très certainement pas présenté des lésions osseuses aussi destructrices ni des troubles neurologiques aussi importants".
Une perte de chance de 75 % est retenue avec un partage de responsabilité :
- 50 % pour l’établissement de santé, au titre de l’infection nosocomiale,
- 50 % pour le chirurgien pour un défaut de prise en charge du risque infectieux en préopératoire et de l’infection en postopératoire.
Comment prévenir le risque infectieux préopératoire et prendre en charge de manière optimale l'infection en postopératoire ?
La MACSF a mis en place un Observatoire du risque médico-juridique en chirurgie du rachis qui répertorie l’ensemble des réclamations patient enregistrées sur la période 2016-2023 et représente un échantillon de 1 246 dossiers.
Sur cet échantillon, l’infection postopératoire représente le troisième motif de réclamation (22,5 %).
En effet, malgré toutes les précautions et mesures d’asepsie, des complications infectieuses peuvent survenir au décours d’un acte chirurgical portant sur le rachis.
Des infections qui peuvent être graves
Il s’agit le plus souvent de complications infectieuses superficielles (simple infection de la cicatrice ou de la paroi), qui évoluent favorablement sous un traitement antibiotique adapté.
Dans des cas plus rares, les infections peuvent être beaucoup plus graves et prendre la forme d’une spondylodiscite, dont le diagnostic est parfois plus compliqué.
Or, le rôle du chirurgien du rachis est primordial à la fois dans l’établissement de ce diagnostic (en s’aidant de l’imagerie, de la biologie et d’éventuelles biopsies) et dans le traitement de ces complications.
Des infections qui peuvent engager la responsabilité du chirurgien
La survenue d’une infection postopératoire engage en premier lieu la responsabilité de l’établissement de santé où le geste opératoire a été réalisé (responsabilité de plein droit).
Mais la responsabilité du chirurgien peut également se trouver engagée en cas de manquement dans la gestion du risque infectieux et/ou dans la prise en charge de cette infection.
Quelques réflexes à adopter
- Vérifier en préopératoire la bonne administration de l’antibioprophylaxie pour éviter toute infection.
- Le cas échéant, assurer une prise en charge optimale de la complication infectieuse, en réalisant rapidement les examens nécessaires (imagerie, bilan biologique…), en sollicitant un avis infectiologue et en organisant le suivi du patient de manière consciencieuse et conforme aux données acquises de la science.
- Une traçabilité de l’ensemble des examens demandés, des résultats et des thérapeutiques mises en place dans le dossier médical du patient est également essentielle. Elle permettra, en cas de litige, d’attester de la bonne prise en charge de la complication infectieuse par le chirurgien et d’écarter ainsi tout manquement de sa part.
