Remboursements santé : comment ça marche ?

Remboursements santé : la Sécu, la mutuelle santé et vous

Soins courants ou dentaires, lunettes, prévention ou encore hospitalisation : toutes ces interventions génèrent des frais. 

En France, trois acteurs peuvent participer au remboursement de vos dépenses de santé :

• l’assurance maladie, branche de la Sécurité sociale, qui vous rembourse une part des dépenses, variable selon les actes et les soins ;
• la mutuelle santé, ou couverture maladie complémentaire, également appelée "mutuelle", qui rembourse tout ou partie de ce que ne prend pas en charge l’Assurance maladie ;
• vous, à travers le reste à charge, c’est-à-dire la part non remboursée ni par l’Assurance maladie, ni par la mutuelle santé.

Les bases et les taux des remboursements santé de la Sécurité sociale

La base de remboursement (BR)

Pour calculer le montant des remboursements santé, l’Assurance maladie définit une base de remboursement (BR), aussi appelée base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il s’agit d’un tarif de référence, attribué à chaque dépense de santé :

• consultations,
• examens,
• traitements,
• etc.

L’Assurance maladie attribue également à ces dépenses un taux de remboursement, qui s’applique à la base de remboursement fixée pour chacune d’elles. 

Le taux de remboursement

Le taux de remboursement de la Sécurité sociale varie selon la nature des soins médicaux : de 70 % pour une visite chez un généraliste, il passe à 60 % pour une consultation chez un orthophoniste ou un kinésithérapeute.

Il est encore différent pour les analyses et examens pratiqués en laboratoire (de 60 % à 100 %) et bien sûr pour les médicaments. Leur taux de remboursement est évalué au titre du « service médical rendu » et varie de 30 % à 100 %. 

La liste s’allonge encore avec des prestations comme :

• l’optique, les prothèses auditives ou l’orthopédie (60 %),
• les frais d’hospitalisation (80 %),
• les cures thermales (65 % ou 80 % selon les cas),
• etc.

Les différents taux des remboursements santé sont précisés sur le site ameli.fr. Ils s’appliquent aux tarifs de base de la Sécurité sociale, hors dépassements d’honoraires. Ces dépassements, pratiqués par certains médecins, ne sont jamais pris en compte dans le calcul de remboursement de l’Assurance maladie.

Exemple pratique pour comprendre la base de remboursement et le taux de remboursement

Pour un acte médical :

• avec une BR de 100 €,
• et un taux de remboursement de 70 %

La Sécurité sociale rembourse l’assuré à hauteur de 70 €.

Les remboursements santé des mutuelles

Le plus souvent, les mutuelles calculent leurs montants de prise en charge en fonction des bases de remboursement de l’Assurance maladie et des formules choisies. C’est votre contrat de mutuelle santé et ses options qui précisent le niveau de cette prise en charge.

Vous pouvez par exemple être remboursé par votre mutuelle à :

• 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale : la mutuelle complète alors les remboursements de la Sécurité sociale jusqu’à 100 % de ses tarifs de base ;
• 150 %, 200 % ou encore 350 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale : dans ces cas, la mutuelle peut prendre en charge des dépenses supérieures aux tarifs de base, et couvrir ainsi tout ou partie d’éventuels dépassements d’honoraires. 
• etc.

À l’inverse, il arrive qu’une mutuelle ne prenne pas en charge certaines prestations : actes exclus de sa nomenclature, dépassements d’honoraires, etc. Ces cas spécifiques sont alors mentionnés dans votre contrat.

Comment obtenir vos différents remboursements santé ?

Depuis 1998, le remboursement de vos frais de santé est automatique. Il repose sur la présentation de votre carte électronique individuelle d’assuré social, la carte Vitale. C’est elle qui atteste de votre immatriculation et de vos droits à l'Assurance maladie.

La télétransmission

Le plus souvent, vous avancez les frais médicaux. Grâce à la télétransmission, c’est-à-dire la transmission automatique de vos feuilles de soins à l’Assurance maladie lorsque vous présentez votre carte Vitale, vous n’avez aucune démarche à accomplir pour être remboursé.

La télétransmission permet aussi d’informer votre mutuelle santé des frais engagés. Ainsi, elle pourra à son tour vous rembourser les montants dus. 

Le tiers payant

On parle de tiers payant lorsque, sur présentation de votre carte Vitale, vous n’avez pas à avancer de frais médicaux. 
 
Il s’applique automatiquement pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale d’État (AME). Il intervient dans d'autres cas de figure, tels que :

• les dépistages organisés (dépistage du cancer du sein, examen M’T Dents, etc.),
• le suivi de grossesse,
• les affections de longue durée (ALD),
• les maladies professionnelles ou accidents de travail,
• etc.

C’est alors l’Assurance maladie qui règle directement le professionnel de santé.

Le tiers payant s'applique sur quels postes ? A la MACSF, le tiers payant est possible pour tous les soins pris en charge par l'Assurance maladie (consultations, actes d'imagerie, optique, dentaire...) du moment que le praticien fait partie du réseau Carte Blanche et que ce dernier accepte de faire le tiers payant. En effet, aucune loi n'oblige le praticien à pratiquer le tiers payant. Il y a une exception pour les pharmacie et les établissements hospitaliers qui peuvent faire le tiers payant car ils passent par un système annexe.

Remboursements santé de la Sécurité sociale : un exemple pour comprendre

Vous êtes couvert par la mutuelle santé individuelle de la MACSF et vous vous rendez chez votre médecin traitant (qui ne pratique pas le tiers payant) pour une mise à jour de vos vaccins. 

Si celui-ci ne pratique pas de dépassements d’honoraires, vous réglerez, à compter de l’automne 2023, 26,50 € à l’issue de votre consultation :

• la base de remboursement de l’Assurance maladie est de 26,50 € ;
• le taux de remboursement appliqué par l’Assurance maladie sur cette base est de 70 %, soit 17,55 € pris en charge ;
• la mutuelle santé MACSF prend en charge le “ticket modérateur”, c’est-à-dire la part des dépenses restant à votre charge une fois que l’Assurance maladie a remboursé la sienne. Ici, il s’élève à 8,95 € ;
• le reste à charge s'élève à 1 € de participation forfaitaire, toujours due par les assurés en cas de consultation médicale.

Concrètement, vous réglerez donc 26,50 € et serez remboursé de 25,50 €. 

En savoir plus : Mutuelle santé : comment la choisir ? >