Mieux comprendre nos garanties santé

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  Soins courants

  

  Honoraires médicaux - Praticiens ayant adhéré au DPTAM (1) et Praticiens n’ayant pas adhéré au DPTAM (3)

  Honoraires de généralistes ou spécialistes, actes médicaux courants, actes d'imagerie, actes d'échographie, téléconsultation et télémédecine⁽²⁾

  Honoraires paramédicaux

  Honoraires des auxiliaires médicaux, actes paramédicaux courants, actes d'orthopédie, orthophonie, orthoptie.

  Honoraires psychologues «Mon soutien Psy »

  Dans la limite de 12 séances par an et dans le respect du parcours de soin par un psychologue conventionné conformément à l’arrêté du 24 juin 2024.

  Médicaments

  Médicaments remboursés par le Régime Obligatoire (RO).

  Transport

  Transport remboursé par le régime obligatoire (RO).

  Matériel médical

  Appareillage, matériel d'orthopédie

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  Hospitalisation

  

  Honoraires - praticiens ayant adhéré au DPTAM (1)

  Honoraires, frais chirurgicaux, soins externes des médecins.

  Honoraires médicaux - Praticiens n’ayant pas adhéré au DPTAM (3)

  Honoraires, frais chirurgicaux, soins externes des médecins.

  Forfait journalier hospitalier

  Forfait journalier facturé par les établissements de santé sans limitation de durée et limité à 30 jours pour les établissements médico-sociaux.

  Chambre particulière par jour

  Limité à 90 jours par an et par bénéficiaire pour les séjours en neuropsychiatrie et à 30 jours par an et par bénéficiaire pour les établissements médico-sociaux.

  Lit d'accompagnement par jour

  Pour un enfant de moins de 18 ans ou enfant handicapé fiscalement à charge avec un maximum de 30 jours par hospitalisation. 

  Hospitalisation à domicile

  Se référer au remboursement prévu au tableau des garanties selon la nature de l'acte effectué au domicile.

  Garantie Confort Hospitalisation

  par jour et par bénéficiaire (limite annuelle de 180 jours) jusqu'au 31 décembre du 75^ième de l'assuré.

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  Dentaire

  

  Soins

  Ensemble des soins conservateurs, chirurgicaux ou de prévention.

  Soins et prothèses 100 % Santé*

  Panier d’actes à prise en charge renforcée «100 % Santé » comprenant les prothèses dentaires et soins prothétiques. Le montant est en frais réels dans la limite du prix limite de vente (PLV).

  *Tels que définis réglementairement

  Prothese - Panier d’actes à reste à charge maîtrisé

  Comprenant les prothèses dentaires et soins prothétiques.

  Prothese - Panier d’actes à tarifs libres

  Comprenant les prothèses dentaires et soins prothétiques.

  Orthodontie remboursée

   Remboursée par le régime obligataire (RO).

  Orthodontie non remboursée

   Non remboursée par le régime obligataire (RO) par an et par bénéficiaire.

  Implantologie

  Autres implants dentaires non visés par les paniers par an et par bénéficiaire (délai d’attente incompressible de 10 mois).

  Plafond de remboursement

  Orthodontie, prothèses et implants par an et par bénéficiaire. En cas d'atteinte du plafond de remboursement, la prise en charge des soins frais de soins dentaires prothétiques et d'orthopédie dento-faciale sont garantis à hauteur de 125 % de la base de remboursement (BR). Ce plafond ne s’applique pas pour le panier d’actes à prise en charge renforcée «100 % santé ».

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  Optique

  

  Equipements 100 % Santé* - Panier classe A : Monture + 2 verres

  Tous les 2 ans par bénéficiaire de plus de 16 ans (par an en cas d'évolution de la correction visuelle) et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans. Pour les enfants jusqu'à 6 ans, tous les 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. La prestation d’appairage pour des verres de classe A d’indice de réfraction différents ainsi que le supplément pour les verres avec filtre de classe A sont intégralement pris en charge à hauteur du prix limite de vente, déduction faite du RO. Le montant est en frais réels (FR) dans la limite du prix limite de vente (PLV).

  Equipements Tarifs libres - Panier classe B : "tarifs libres"

  Tous les 2 ans par bénéficiaire de plus de 16 ans (par an en cas d'évolution de la correction visuelle) et tous les ans pour les enfants de moins de 16 ans. Pour les enfants jusqu'à 6 ans, tous les 6 mois en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie du visage de l'enfant entraînant une perte d'efficacité du verre correcteur. Le remboursement de la monture ne peut excéder 100€. Se référer à la grille optique 2023 pour la correspondance des niveaux. Si le bénéficiaire opte pour un équipement composé d'une monture appartenant à la classe A (100% santé) et de verres appartenant à la classe B, et inversement, le plafond appliqué à l'ensemble de l'équipement sera le forfait d'un équipement de classe B. Le remboursement de la monture ne peut excéder 100 €.

  Lentilles remboursées

  Remboursées par le régime obligataire. Montant par an et par bénéficiaire.

  Lentilles non remboursées

  Non remboursées par le régime obligataire. Montant par an et par bénéficiaire.

  Chirurgie réfractive

  Traitement de la myopie non remboursé par le RO. Montant par œil par an et par bénéficiaire.

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  Aides auditives

  

  Equipements 100% santé (tous les 4 ans par oreille et par bénéficiaire)

  Panier classe 1 (Frais réels dans la limite du PLV, prix limite de vente).

  Equipements tarifs libres bénéficiaire de + de 20 ans

  Panier classe 2 "tarifs libres"

  Equipements tarifs libres bénéficiaire jusqu'à 20 ans

  Panier classe 2 "tarifs libres"

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  Prévention

  

  Actes de prévention remboursés par le RO

  Actes et consultations de prévention remboursés par le RO dont notamment actes de prévention dentaires, dépistage des troubles de l’audition pour les personnes âgées de + 50 ans (1 fois tous les 5 ans), 1er bilan oral pour un enfant de – de 14 ans, dépistage de l’hépatite B, ostéodensitométrie pour les femmes de + de 50 ans ( 1 fois tous les 6 ans).

  Sevrage tabagique

  Autres actes de prévention non remboursés par le RO, par an et par bénéficiaire.

  Consultations, diagnostic en diététique

  Autres actes de prévention non remboursés par le RO,  par an et par enfant (enfant de - de 12 ans).

  Forfait contraception

  Autres actes de prévention non remboursés par le RO,  par an et par bénéficiaire.

  Vaccins et traitements anti-paludéens

  Autres actes de prévention non remboursés par le RO,  par an et par bénéficiaire.

  Médicaments prescrits mais non remboursés par la Sécurité Sociale

  Autres actes de prévention non remboursés par le RO, par an et par bénéficiaire.

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  Autres prestations

  

  Maternité

  Prime naissance ou adoption par enfant - délai d'attente incompressible de 10 mois.