Fausse déclaration lors de la souscription d’un contrat d’assurance santé : quels sont les risques encourus ?

Remplir ce document s’avère bien souvent fastidieux puisqu’il vous est demandé de relater tout votre passif médical, des épisodes les plus graves aux plus anecdotiques.

Il est question pour l’assureur d’apprécier à sa juste mesure le risque qu’il s’apprête à assurer. De ce risque découle bien entendu l’évaluation des cotisations d’assurance qui seront réclamées à l’assuré.

Selon les assureurs, ces questionnaires médicaux s’avèrent plus ou moins détaillés, mais aussi plus ou moins complexes à appréhender.

Le contrat d’assurance étant basé sur la bonne foi des cocontractants, l’article L 113-8 du code des assurances prévoit que la nullité du contrat peut être opposée à l’assuré lorsque ce dernier a volontairement omis certaines informations sur le questionnaire de santé.

Ce texte dispose que "Le contrat d’assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l’assuré, quand cette réticence ou cette fausse déclaration change l’objet du risque ou en diminue l’opinion pour l’assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l’assuré a été sans influence sur le sinistre".

C’est bien souvent lorsque l’on déclare un sinistre aux fins d’indemnisation que le médecin-conseil de l’assurance, en procédant à l’étude des pièces médicales transmises, s’aperçoit de leur incohérence avec les informations communiquées sur le questionnaire.

L’omission a pour conséquence de fausser l’objet ou l’étendue du risque assuré et ce, peu importe par ailleurs que l’information omise soit en lien ou non avec le sinistre déclaré.

En effet, vous pouvez par exemple soumettre un arrêt de travail relatif à une hernie discale, et vous voir opposer la nullité du contrat pour avoir omis de mentionner une pathologie relative à votre genou, datant d’ il y a plusieurs années !

Si la loi permet à l’assureur d’opposer la nullité du contrat, encore faut-il que ce dernier rapporte la preuve du caractère intentionnel de l’omission.

En d’autres termes, cela signifie que l’assureur doit prouver que vous avez volontairement souhaité cacher une information.

En l’absence de caractère intentionnel, il est envisageable de solliciter l’application de l’article L 113-9 du code des assurances.

Il dispose que : "L’omission ou la déclaration inexacte de la part de l’assuré dont la mauvaise foi n’est pas établie n’entraîne pas la nullité de l’assurance.

Si elle est constatée avant tout sinistre, l’assureur a le droit soit de maintenir le contrat, moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré, soit de résilier le contrat dix jours après notification adressée à l’assuré par lettre recommandée, en restituant la portion de la prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus.

Dans le cas où la constatation n’a lieu qu’après un sinistre, l’indemnité est réduite en proportion du taux des primes payées par rapport aux taux des primes qui auraient été dues, si les risques avaient été complètement et exactement déclarés ".

En d’autres termes, si l’omission est révélée avant toute déclaration de sinistre, l’assureur peut opter pour :

• le maintien du contrat moyennant une augmentation de prime acceptée par l’assuré,
• la résiliation du contrat dans un délai de dix jours à compter de la notification adressée à l’assuré par courrier recommandé, en restituant alors la portion de la prime payée pour le temps où l’assurance ne court plus.

En revanche, si l’omission est mise en lumière après déclaration d’un sinistre, l’indemnité versée en vertu du contrat sera réduite à hauteur du montant des primes qui auraient été perçues si le risque avait été correctement déclaré.

La jurisprudence a également nuancé le principe de la nullité pour fausse déclaration.

Si l’assuré est obligé de répondre exactement aux questions posées par l’assureur, encore faut-il que les questions posées soient suffisamment précises (Ch. Mixte, 7 février 2014 n°12-85107 et Civ. 2^e_, 17 novembre 2016 n°15-24819 et article L 112-3 alinéa 4 du code des assurances).

Cependant, il est important de préciser que les juridictions se montrent parfois plus sévères face à l’assuré professionnel de santé. En effet, ce dernier est considéré comme plus à même d’apprécier la portée des questions médicales posées.