La téléconsultation : un risque émergent ?

Une question apparue suite à un cas dramatique au cours du premier confinement

Lors du premier confinement, en avril 2020, un homme de 40 ans, obèse et atteint d’un cancer, recourt à la téléconsultation en raison d’une grande fatigue depuis plusieurs jours, d’une importante sensation de soif et d’une langue blanche. Le praticien qui le prend en charge à distance diagnostique une mycose linguale et prescrit un traitement antifongique.

Une semaine plus tard, alors que son état ne s’est pas amélioré, le patient est victime d’un malaise. Il est constaté des défaillances hémodynamiques et cardiaque, rénale, neurologique et respiratoire ainsi qu'une acidose métabolique.

Le patient décède le lendemain, et sa famille porte plainte contre X pour homicide involontaire.

La consultation à distance a-t-elle favorisé le défaut de diagnostic de la décompensation diabétique ? L’interrogatoire a-t-il été incomplet ? Le praticien s’est-il focalisé sur la recherche de symptômes évocateurs de la Covid, qui était à un très haut niveau d’incidence à l’époque des faits ?

L’instruction permettra sans doute de répondre à ces questions. Pour l’heure, rien ne permet d’imputer la survenue de ce drame - heureusement isolé - à la téléconsultation elle-même : ce type d’erreur de diagnostic peut aussi se produire dans un cadre classique, notamment en période épidémique.  

Mais la question des risques particuliers induits par ce mode de prise en charge mérite néanmoins d’être posée pour les anticiper, surtout si la pratique se poursuit sur la lancée amorcée pendant la crise sanitaire.

Un premier écueil : des patients parfois "inconnus" du praticien

Depuis 2018, la téléconsultation est remboursée par les organismes sociaux dans les mêmes conditions qu’une consultation classique.

Cette règle limite les hypothèses des téléconsultations où médecin et patient se rencontrent pour la première fois.

Mais cela peut se produire pour les consultations "Covid" pour lesquelles le patient a la possibilité de consulter un médecin disponible, autre que son médecin traitant, et être remboursé dans les mêmes conditions, dès lors qu’une téléconsultation auprès du médecin traitant n’était pas possible.

Le recours à la téléconsultation peut également se produire en cas d’indisponibilité du médecin traitant ou lorsque le patient n’est pas à son domicile, comme pour une consultation classique. Dans ce cas, patient et praticien ne se connaissent pas.

Cette situation peut générer des risques divers :

• Tout d’abord, le praticien ne connaît pas les antécédents du patient aussi bien que s’il était son médecin traitant, disposant d’un dossier médical renseigné au fil des consultations. Il est tributaire de ce que va lui révéler le patient lui-même. Or, en toute bonne foi, ce dernier peut omettre certains éléments importants, ou en minimiser certains.
• Ensuite, l’absence d’examen clinique, source de recueil de données objectives, n’est pas compensée par une connaissance du patient par le praticien. Un médecin de famille qui sait que son patient est plutôt "dur au mal" sera davantage alerté en cas de plaintes concernant, par exemple, des douleurs.

Un deuxième écueil : la distance qui exclut un examen clinique

Même si la téléconsultation concerne un patient que l’on connaît bien, il peut exister un risque particulier du fait de la distance.

L’examen clinique reste une composante cruciale d’une consultation, dont le praticien est "privé" en cas de téléconsultation.

De surcroît, le patient peut adopter une attitude différente de celle qui est habituellement la sienne, car gêné par l’usage de la vidéo, qu’il peut juger intrusive, ou accaparé par d’éventuels problèmes techniques ou par les personnes également présentes à son domicile.

Il ne sera donc pas toujours possible de compter sur un échange de qualité avec le patient pour pallier l’absence d’examen physique.

Le risque est-il vraiment accru ?

L’avenir dira si, avec la multiplication des téléconsultations, le risque médicolégal se trouve accru, même en l’absence d’examen clinique. Mais en l’état actuel, cette pratique ne semble pas notablement plus risquée.

En effet, les conseils que nous avons dispensés, pour la grande majorité d’entre eux, s’appliquent à n’importe quelle consultation.

Prendre le temps d’écouter son patient, être attentif à ses doléances, à ses symptômes, à ses antécédents, mener un interrogatoire complet, tout cela doit faire partie de la démarche du médecin, en toutes hypothèses.

Mais cela n’est pas spécifique à la téléconsultation puisque cette même précaution vaut déjà pour les conseils médicaux donnés par téléphone à des patients, qui ont toujours existé.

Les erreurs de diagnostic dues à un interrogatoire bâclé ou à des signes négligés ne sont pas le propre des téléconsultations et ont fondé bien des mises en cause de médecins, avant même l’avènement de la télémédecine !

Sans doute la clé réside-t-elle plutôt dans ce qu’on pourrait appeler "la bonne indication" de la téléconsultation : elle pourrait devenir un risque "émergent" si elle était utilisée de façon trop large, dans toutes les situations, comme une sorte d’alternative systématique à la consultation.