L'examen cytobactériologique des urines (ECBU) avant une biopsie de la prostate

Le nombre de biopsies prostatiques réalisées en France est actuellement de 150.000/an, la majorité étant réalisée en ambulatoire. Le principe en est simple : après introduction par l’anus d’une sonde d’échographie équipée d’un système de visée, l’urologue à l’aide d’une aiguille 18G traverse la paroi intestinale pour réaliser les biopsies nécessaires. C’est lors de cette "effraction" de la paroi que des germes de la flore fécale peuvent pénétrer dans la prostate et entraîner une infection du parenchyme dont la gravité sera fonction de la virulence du germe et fonction de l’état des défenses locales et générales du patient.

La survenue d’une infection après biopsie de prostate est avec la rétention urinaire la complication la plus redoutée du geste, le risque d’hospitalisation pour infection étant évalué suivant les séries entre 0 ,6 et 4 % des cas, hospitalisation dont le coût moyen a été évaluée aux USA à 6000 dollars… Sujet d’autant plus préoccupant que l’incidence des complications infectieuses graves a pratiquement triplé ces dix dernières années ce qui serait à mettre en parallèle avec l’augmentation croissante dans le même temps de la résistance aux fluoroquinolone d’E-Coli, germe retrouvé dans pratiquement 2/3 de ces infections.

Au vu de ces éléments, l’AFU (Association Française d’urologie) a donc publié en 2011 des "Recommandations pour la bonne pratique des biopsies prostatiques" où il est souligné en premier lieu l’importance de rechercher préalablement à la biopsie des facteurs de risques infectieux comme suit : "Il est recommandé d’éliminer, par un interrogatoire ciblé, une possible infection urinaire. Une bandelette urinaire peut être utilisée. En cas de symptôme clinique d’infection urinaire ou en cas d’impossibilité d’un interrogatoire ciblé, en cas de BU positive ou douteuse, en cas d’antécédent de prostatite dans les trois mois, un ECBU est recommandé (niveau de preuve 2)".

Pour autant malgré ces recommandations, soucieux de ne pas « passer à côté » d’une infection urinaire avant biopsie et inquiets de leur possible mise en cause en cas d’infection après biopsie, un certain nombre d’urologues continuent de demander systématiquement un ECBU (dont le coût est d’environ 20 euros) quelques jours avant le geste…

L’AFU lors de son 109e Congrès ayant eu lieu à Paris a donc souhaité organiser une table ronde confrontant partisans de l’interrogatoire ciblé et partisans de l’ECBU systématique, la question nous étant posée de préciser quels étaient les niveaux de responsabilité de l’urologue en cas de plainte.

Nous avons donc rappelé que si la loi ABOUT de mars 2002 a instauré un régime de responsabilité de plein droit des établissements de santé pour toute infection survenue au décours d’un acte postérieur au 5 septembre 2001, la responsabilité de tout praticien peut être également engagée dès lors que celui a failli à son devoir d’information ou manqué à son obligation de moyens lui imposant de donner "des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données actuelles de la science".

C’est pourquoi en cas d’infection après biopsie de prostate, une fois le caractère nosocomial de l’infection reconnu, l’expert devra systématiquement rechercher si une information sur le risque infectieux a bien été délivrée au malade et si l’urologue peut en apporter la preuve (courriers, fiche d’information, consentement..).

L’urologue devra ensuite prouver qu’il a pris toutes les précautions nécessaires conformément aux recommandations actualisées de sa société savante pour diminuer ce risque infectieux en termes d’asepsie et d’antibioprophylaxie, étant à rappeler que l’AFU recommande une antibioprophylaxie systématique par OFLOXACINE ou CIPROFLOXACINE donnée en une prise orale 1 à 2 heures avant la biopsie.

Mais aussi que la biopsie a bien été réalisée dans un contexte d’urines non infectées …. Même si de fait la question de la réalisation ou pas d’un ECBU avant biopsie de prostate n’est qu’exceptionnellement posée en expertise, il nous semble que, sauf à prouver que les recommandations 2011 de l’AFU sont obsolètes ou que l’urologue ne les a pas scrupuleusement respectées, un expert ne pourrait reprocher au praticien de ne pas avoir pratiqué un ECBU avant la biopsie dès lors que l’interrogatoire ciblé du patient ne le rendait pas nécessaire. Et que si par rapport à l’interrogatoire ciblé recommandé par l’AFU, la production d’un ECBU peut faciliter la preuve de la stérilité des urines avant la biopsie, la production en expertise d’un ECBU non stérile qui n’aurait pas été récupéré et / ou interprété augmenterait aussi certainement le risque pour l’urologue d’être condamné…

Enfin, dans un troisième temps ; l’expert déterminera si l’infection a été correctement prise en charge en termes de traitement comme de délais et dans le cas contraire quelles responsabilités peuvent être engagées :

• Celle de l’urologue qui n’aurait pas clairement expliqué la gravité potentielle d’une infection au décours de la biopsie et qu’une fièvre ou des frissons ne peuvent être rattachées à une "petite grippe" comme le racontent parfois les plaignants en expertise.
• Celle de l’urologue qui n’aurait pas expliqué à son patient la nécessité de le recontacter en urgence, n’aurait pas donné une fiche d’information telle que celle proposée par l’AFU ou qui n’aurait pas mis tout en œuvre au niveau de son secrétariat, de son service ou de celui des urgences pour que tout rappel du malade aboutisse à son hospitalisation sans délais.
• Celle du médecin traitant ou du médecin urgentiste qui n’aurait pas fait le lien entre la fièvre ou les frissons dont se plaignait le malade et la récente biopsie, ou qui en en aurait minimisé la gravité et décidé du maintien à domicile et d’une antibiothérapie non adaptée.

C’est alors que la conduite à tenir en pareil cas est parfaitement codifiée et sans ambiguïté : faire hospitaliser le patient en urgence pour surveillance et mise en route d’un traitement intraveineux par céphalosporine de troisième génération et aminoside, en cas d’antibioprophylaxie préalable par fluoroquinolone…

Sur le plan médico-légal, la meilleure prévention ne reposerait donc pas sur la réalisation d’un ECBU dont l’intérêt scientifique est visiblement contesté mais sur une l’information donnée au malade avant comme après la biopsie…

> Résection prostatique sans prise en compte d'une infection urinaire

> Infection au domicile suite à une biopsie de la prostate