Echographie obstétricale : compétences et responsabilités de la sage-femme

Quelles sont les échographies obstétricales que peut réaliser la sage-femme ? 

L’article R. 4127-318 du code de la santé publique liste les compétences dévolues à la sage-femme pour exercer son activité, s’agissant notamment du diagnostic, de la surveillance de la grossesse et de la préparation psychoprophylactique à l'accouchement. Dans ce cadre, elle est autorisée à pratiquer l’échographie gynéco-obstétricale. 

L’arrêté du 20 avril 2018 fixe des recommandations de bonnes pratiques relatives aux modalités de réalisation des examens concourant au diagnostic prénatal et précise le régime applicable aux différents types d’échographies. 

• Les échographies visant à évaluer le risque d’affection, dites "échographies de première intention" entrent pleinement dans les compétences de la sage-femme. 
• Les échographies focalisées, limitées à une partie de l’anatomie ou de la biométrie du fœtus et relevant de la surveillance d’une pathologie fœtale préalablement identifiée, ne sont réalisables par la sage-femme que sur prescription médicale.
• Les échographies poursuivant une visée diagnostique, après dépistage d’une anomalie, relèvent de la compétence du seul médecin. En effet, l’article R. 4127-318 limite la compétence de la sage-femme à l’ensemble des actes cliniques et techniques nécessaires au suivi et à la surveillance des situations non pathologiques et au dépistage de pathologies.

Quant aux mesures échographiques réalisées spécifiquement au 1^er trimestre de la grossesse pour le calcul du risque de trisomie 21, elles ne peuvent être effectuées que par des échographistes ayant obtenu un identifiant spécifique délivré par le réseau de santé en périnatalité dont il relève.

Quelles sont les qualifications requises pour la réalisation d’échographies obstétricales par la sage-femme ? 

L’arrêté du 20 avril 2018 distingue plusieurs situations.

• Sages-femmes ayant débuté l'exercice de l'échographie prénatale à partir de 1997 et avant 2011 : elles doivent être titulaires de l'attestation en échographie obstétricale afférente au DIU d'échographie en gynécologie-obstétrique ou d'un diplôme universitaire (DU) d'échographie en gynécologie-obstétrique.
• Sages-femmes ayant débuté l'exercice de l'échographie prénatale à partir de 2011 : elles doivent être titulaires d'un DIU d'échographie en gynécologie-obstétrique.

Les sages-femmes qui pratiquent l'échographie obstétricale et fœtale à la date de publication de l’arrêté, mais ne peuvent justifier de ces conditions de diplômes, ont quatre ans, à compter d’avril 2018, pour remplir ces conditions, y compris au moyen d'une équivalence. Cette équivalence consiste en une inscription au DIU d'échographie en gynécologie-obstétrique et le passage d'une épreuve pratique.

Quelles sont les recommandations en matière d’entretien des connaissances pour la pratique des échographies obstétricales par la sage-femme ? 

L’arrêté du 20 avril 2018 recommande aux sages-femmes qui effectuent des échographies obstétricales et fœtales relevant de leur compétence :

• de se soumettre régulièrement à une formation continue portant spécifiquement sur ce domaine ;
• de s'engager dans un processus d'évaluation de leurs pratiques et d'avoir une activité régulière et suffisante pour garantir la qualité et la sécurité de leurs pratiques ;
• de travailler en lien avec un ou plusieurs réseaux de périnatalité, un ou plusieurs CPDPN et des échographistes réalisant des échographies à visée diagnostique de manière à assurer un parcours de soin coordonné aux femmes enceintes.

Quelles sont les mentions qui doivent figurer sur le compte-rendu d’une échographie obstétricale ?  

L’arrêté du 20 avril 2018 énumère les éléments qui doivent obligatoirement figurer au compte-rendu de l'examen :

• identification de la femme enceinte, du demandeur de l’examen, du praticien effectuant l’examen ; 
• date du consentement à l’examen (pour la 1^ère échographie de 1^ère intention et pour la 1^ère échographie focalisée) ;
• date de l’examen, date du début de la grossesse, terme théorique de la grossesse au moment de l’examen (en semaines d’aménorrhée) ;
• indication de l’examen ;
• appareil utilisé (Marque, type, date de mise en service) ;
• nombre de fœtus et leur position ;
• description des constatations faites avec les signes positifs et les signes négatifs, les mesures effectuées ;
• description des éventuelles anomalies vues ou suspectées en termes de localisation anatomique et de sémiologie en imagerie ;
• le cas échéant, la date définitive de début de grossesse ;
• le nombre de fœtus, et dans le cas de grossesse multiple, le type de placentation ;
• l'estimation du poids fœtal et la présentation du ou des fœtus à l'échographie de première intention réalisée au troisième trimestre de la grossesse ;
• les difficultés techniques rencontrées ;
• les éléments inhabituels ou suspects ;
• les éventuels éléments de réserve sur le caractère habituel de l'examen et leur signification ;
• le cas échéant, les hypothèses diagnostiques principales ;
• le cas échéant, une proposition d'examens complémentaires.

L’arrêté rappelle que les comptes rendus des examens échographiques, comme les images produites, font partie intégrante du dossier médical de la femme enceinte et doivent être conservés pendant une durée minimale de vingt ans à compter de la date de la dernière visite (examen ou consultation) de la femme enceinte.

Quelles doivent être les caractéristiques des échographes et sondes  ?   

L’arrêté rappelle quelles sont les caractéristiques que doivent présenter les échographes utilisés dans le cadre des échographies obstétricales : 

• échographes et sondes doivent être marqués CE ;
• présence d'un ciné-loop d'au moins 200 images ;
• présence de deux sondes, dont une sonde endo-vaginale ;
• présence d'un zoom non dégradant ;
• possibilité de mesures au dixième de millimètre.

Un registre doit consigner toutes les opérations d'entretien et de maintenance réalisées sur l'échographe et ses sondes.

Quelle est la responsabilité de la sage-femme en cas de non-détection échographique d’une malformation fœtale ?

L’article L. 114-5 du Code de l’action sociale et des familles (CASF) énonce que lorsqu’un enfant naît avec un handicap qui n’a pas été décelé au cours de la grossesse, les parents ne peuvent demander une indemnisation qu’au titre de leur seul préjudice, et non au titre de celui de l’enfant. 

Pour engager à ce titre la responsabilité d’un professionnel ou d’un établissement de santé, la démonstration d’une faute caractérisée est nécessaire. Cette faute caractérisée est définie par la jurisprudence comme présentant des caractères d’intensité et d’évidence.

Pour évaluer cette faute et la qualifier, le cas échéant, de faute caractérisée, l’expert judiciaire nommé dans le cadre d’une procédure et le juge examinent un certain nombre de critères, parmi lesquels figureront nécessairement le respect des obligations et principes posés par les textes en matière de qualification de la sage-femme, de qualité du matériel et du compte-rendu. 

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