Une succession de graves complications après une prostatectomie
Un patient de 71 ans est opéré d’une prostatectomie radicale robot-assistée sans complications immédiates, permettant le retour à domicile après 48 heures d’hospitalisation.
Une semaine après la chirurgie, suite à l’apparition de fièvre, le patient consulte son médecin généraliste qui prescrit un ECBU sur sonde (se révélant contaminé par un staphylocoque hominis) et un traitement par Ofloxacine.
À J+10, du fait de la persistance de la fièvre, le patient décide de se rendre à la clinique où il est examiné par le réanimateur de garde. Celui-ci constate une fièvre supérieure à 39°C, des vomissements bilieux et l’absence de défaillance d’organes.
Un sepsis à point de départ urinaire est suspecté et le patient est hospitalisé dans le service d’urologie.
Le réanimateur prescrit :
- un bilan biologique complet (NFS, ionogramme, hémostase, CRP, PCT, lactates) ;
- des hémocultures ;
- un ECBU par voie naturelle (qui reviendra stérile).
L’antibiothérapie en cours est modifiée par Tazocilline/Amikacine/Bactrim®.
Le bilan biologique met en évidence une leucopénie isolée à 2900/mm3 (avec lymphopénie 0.17/mm3 et monocytopénie 0.09/mm3) mais le tableau est marqué par une aggravation rapide, en 72 heures, vers l’agranulocytose, associée à une thrombopénie à 75 000/mm3 et à une élévation de la CRP et PCT.
Le TDM abdominal ne retrouve pas de foyer profond ni d’anomalies hépatobiliaires.
L’hypothèse d’une agranulocytose immuno-allergique est retenue par les praticiens, justifiant l’arrêt du Bactrim®.
À J+14, devant l’absence d’amélioration clinique, le patient est transféré en USC pour surveillance où il est pris en charge par le même anesthésiste-réanimateur qui l’avait accueilli lors de sa réadmission.
Le premier bilan hépatique, réalisé en USC, est en faveur d’une hépatite cytolytique majeure (ASAT 6764 UI/L - ALAT 3278 UI/L) et d’une cholestase anictérique. Il est par ailleurs noté :
- une chute du TP à 52 %,
- la persistance de l’agranulocytose,
- une acidose lactique.
Les sérologies des hépatites virales classiques (A, B, C, delta) et EBV reviennent négatives.
Du fait de l’aggravation, le patient est transféré en CHU où un traitement par N-acétylcystéine et par acyclovir est rapidement instauré.
L’évolution est malheureusement défavorable, entraînant le décès à J+16.
Le diagnostic d’hépatite herpétique est confirmé par la biopsie hépatique post-mortem et par la PCR positive à HSV1.
Une expertise et un avis CCI contestables
Les experts rappellent le caractère exceptionnel de l’hépatite aiguë herpétique et l’imprévisibilité de sa survenue dans la période postopératoire. De plus, en l’absence d’éléments permettant d’affirmer une primo-infection ou une réactivation virale, le caractère nosocomial de l’infection n’est pas retenu.
Cependant, ils retiennent la responsabilité du réanimateur pour ne pas avoir demandé, dès la réadmission du patient, un bilan hépatique complet. Cela aurait permis de poser le diagnostic d’hépatite aiguë et d’introduire de manière probabiliste l’Acyclovir plus précocement.
La CCI conclut donc à la responsabilité du réanimateur et le condamne à réparer une perte de chance de survie évaluée à 20 %. Elle écarte la responsabilité de tous les autres intervenants mis en cause.
- D’un point de vue médical, cette analyse nous semble contestable car, lors de sa réadmission, le patient ne présentait aucune condition pouvant justifier d’un bilan hépatique systématique.
- D’un point de vue médico-légal, le taux de perte de chance de 20 % paraît surestimé. Norvell et al.1 ont analysé 137 cas d’hépatite herpétique chez l’adulte et ont montré que le diagnostic avait été fait en ante-mortem dans seulement 24 % des cas. Par ailleurs chez les 37 % de patients traités par Acyclovir, la mortalité était de 51 % contre 88 % pour les patients non traités.
L'hépatite herpétique, une complication inédite après une prostatectomie
L’hépatite aiguë à HSV de sérotype 1 et 2 est une complication systémique inhabituelle de l’infection à HSV et une cause rare d’hépatite virale chez les patients immunocompétents (2 % des cas)1.
Elle est responsable de formes fulminantes avec une mortalité élevée (jusqu'à 90 %), surtout chez les malades immunodéprimés et les femmes enceintes au 3e trimestre, conditions à risque de réactivation du virus3.
Chez l’immunocompétent, les hypothèses physiopathologiques plus probables sont un fort inoculum viral, dépassant les possibilités de défense du système immunitaire et/ou l’existence d’une souche herpétique hépatotrope et hépatovirulente lors de la primo-infection.
La littérature retrouve 15 cas4 d’hépatites herpétiques fulminantes post-chirurgicales sur une période de 40 ans ; aucun de ces cas n’est survenu après une prostatectomie pour cancer.
Le tableau clinique, rarement évocateur, retarde le diagnostic et le traitement.
La triade fièvre, augmentation des transaminases et leucopénie est considérée caractéristique5 et devrait toujours faire suspecter le diagnostic. Les lésions cutanéomuqueuses sont absentes chez 56 % des patients.
Dans une série de 52 patients5 le diagnostic a été posé avant le décès dans seulement 23 % des cas, sur la biopsie hépatique. Le test actuellement recommandé est la PCR quantitative du HSV dans le sang qui est aussi considérée comme un marqueur d’efficacité du traitement antiviral6.
L’acyclovir intraveineux peut arrêter l’évolution de la maladie, diminuant la mortalité et le risque de transplantation hépatique à condition qu’il soit instauré rapidement. En cas de suspicion, il est donc conseillé de l’administrer de manière empirique avant confirmation du diagnostic3.
Quelles sont les recommandations des sociétés savantes ?
les RFE communes SFAR-AFEF de 2018 sur l'insuffisance hépatique en soins critiques2 définissent l’insuffisance hépatique aiguë (IHA) comme une dysfonction hépatique rapidement évolutive, associée à une baisse du taux de prothrombine (TP) survenant en l’absence d’hépatopathie préexistante et en moins de 26 semaines.
- Chez les patients avec une IHA sévère (TP < 50 %) le bilan étiologique de 1re intention devrait inclure : paracétamolémie, les sérologies virales A et B, la recherche urinaire de toxiques (amphétamine, cocaïne), une échographie cardiaque et une écho-Doppler hépatique (Grade 1+, Accord FORT).
- En cas d’IHA sévère, quelle que soit l’étiologie suspectée, les experts suggèrent de prendre contact auprès d’un centre de transplantation hépatique pour discuter la prescription d’un bilan étiologique de 2nde intention qui inclut la PCR HSV1 et HSV2 si le bilan 1re intention est négatif, et l’indication de transplantation hépatique. (Avis d’experts).
- Un traitement étiologique par Acyclovir est proposé "si suspicion d’hépatite herpétique et fièvre > 40°C" sans gradation de cette proposition.
Les conseils de la MACSF
- La triade fièvre, augmentation des transaminases et leucopénie devrait toujours alerter le praticien sur ce diagnostic rare mais très meurtrier et conduire à l’introduction d’un traitement par Acyclovir.
- Éviter "les situations tunnelisantes d’équipe" : la conviction collective d’un diagnostic ne doit pas retarder d’autres explorations et hypothèses étiologiques, surtout en absence d’amélioration clinique du patient.
- Le caractère rare d’un diagnostic ne permet pas d’exclure totalement la responsabilité du médecin qui ne l’a pas évoqué mais il peut être pris en compte dans l’évaluation du taux de perte de chance.
Bibliographie
1. Norvell JP, Blei AT, Jovanovic BD, Levitsky J - Herpes simplex virus hepatitis: an analysis of the published literature and institutional cases - Liver Transpl. 2007 Oct;13(10):1428-34. doi: 10.1002/lt.21250. PMID: 17902129.
2. RFE commune SFAR-AFEF 2018 - Insuffisance hépatique en soins critiques
3. Peters DJ, Greene WH, Ruggiero F, McGarrity TJ - Herpes simplex-induced fulminant hepatitis in adults: a call for empiric therapy - Dig Dis Sci. 2000 Dec;45(12):2399-404. doi: 10.1023/a:1005699210816. PMID: 11258565.
4. Yokoi Y, Kaneko T, Sawayanagi T, Takano Y, Watahiki Y - Fatal fulminant herpes simplex hepatitis following surgery in an adult - World J Clin Cases. 2018 Feb 16;6(2):11-19. doi: 10.12998/wjcc.v6.i2.11. PMID: 29468167; PMCID: PMC5807890.
5. Kaufman B, Gandhi SA, Louie E, Rizzi R, III P - Herpes simplex virus hepatitis: case report and review - Clin Infect Dis. 1997 Mar;24(3):334-8
6. Beersma MF, Verjans GM, Metselaar HJ, Osterhaus AD, Berrington WR, van Doornum GJ - Quantification of viral DNA and liver enzymes in plasma improves early diagnosis and management of herpes simplex virus hepatitis - J Viral Hepat. 2011 Apr;18(4):e160-6.
