L’importance du diagnostic d’une maladie parodontale
Depuis 2018, les chirurgiens-dentistes se réfèrent à la Classification de Chicago2. La connaissance de la nouvelle classification est importante pour faire le bon choix thérapeutique et utiliser le même langage lors des échanges avec les confrères.
Une maladie parodontale non diagnostiquée et/ou non traitée peut aboutir à une perte d’une, voire plusieurs dents et à des thérapeutiques onéreuses en terme de réparation. L’absence ou le retard de diagnostic sont donc susceptibles d’engager la responsabilité du praticien.
Comme pour tout autre soin, le chirurgien-dentiste doit respecter son obligation de moyen et plus spécifiquement en matière de diagnostic, de prise en charge thérapeutique, de suivi mais également en terme de respect de son devoir d’information.
Quels sont les moyens de diagnostic ?
Un entretien avec le patient
Le questionnaire médical complété par le patient, puis l’interrogatoire médical mené par le praticien, permettront de mettre en évidence :
- des facteurs de risques parodontaux tels qu’un tabagisme, un diabète, le stress, mais aussi la prise de médicaments pouvant potentiellement avoir des effets secondaires au niveau parodontal ;
- des facteurs de risques tels que le risque infectieux, nécessitant la mise en place d’une antibioprophylaxie dans des populations à haut risque d’endocardite (le sondage étant un acte invasif), le risque hémorragique chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires ;
- les habitudes concernant le brossage dentaire ;
- les antécédents bucco-dentaires et parodontaux, afin d’évaluer une éventuelle susceptibilité familiale ou individuelle au développement d’une maladie parodontale.
Un examen extra et intraoral classique
L’objectif est de rechercher des signes fondamentaux classiquement relevés lors de l’examen parodontal complet avec sondage, afin de poser un diagnostic parodontal.
Quel examen radiologique pour un bilan parodontal3 ?
C’est l’examen clinique minutieux et approfondi qui déterminera le type de clichés radiographique à réaliser :
- Si l’examen clinique n’individualise pas de maladie parodontale prononcée, on se contentera d’un cliché panoramique, complété par des clichés rétro-alvéolaires judicieusement choisis.
- Si la maladie parodontale est plus prononcée, un bilan long cône permettra une étude plus précise sans déformation et plus reproductible, afin de réaliser des comparaisons linéaires ou de surface du support osseux.
- Par ailleurs, un contrôle radiologique régulier contribuera à objectiver l’évolution de la maladie et éventuellement l’efficacité d’un traitement parodontal.
Le panoramique dentaire4 est l’examen radiographique habituellement utilisé en première intention lors du dépistage des maladies parodontales. Le bilan long cône est présenté comme l’examen radiographique de référence utilisé dans le diagnostic, notamment pour apprécier le niveau de perte osseuse alvéolaire. Le CBCT est à réserver aux cas difficiles. Il est à noter que le diagnostic de maladie parodontale ne se fait pas uniquement sur la radiographie car ce ne sont pas des maladies osseuses, mais des maladies du système d’attache de la dent. L’examen clinique demeure indispensable.
L’ensemble des éléments et documents ayant servi au diagnostic sera consigné dans le dossier médical. Les éléments de preuve, tels que l’information sur le diagnostic, l’étiologie, les risques en cas d’abstention thérapeutique pouvant aller jusqu’à la perte des dents, les alternatives thérapeutiques, le plan de traitement, les risques liés aux thérapeutiques (consentement éclairé) et le devis devront figurer dans le dossier médical. Le praticien devra pleinement assurer son devoir de conseil.
Le patient présentant une maladie parodontale diagnostiquée par un chirurgien-dentiste pourra également être dirigé, si besoin, vers un confrère dont l’exercice est davantage spécifique en thérapeutiques parodontales. Dans ce cas, le courrier d’orientation devra être conservé dans le dossier médical
Quelle prise en charge de la maladie parodontale ?
Le pré-requis à tout traitement demeure l’hygiène bucco-dentaire, clé indispensable à la pérennité des traitements parodontaux d’une part mais également prothétique, implantaire ou soins conservateurs.
Le rôle du chirurgien-dentiste sera :
- d’enseigner l’hygiène bucco-dentaire (matériels, techniques de brossage, fréquence, durée) ;
- motiver son patient et l’aider à se sevrer du tabagisme ou l’orienter vers un professionnel de santé formé au traitement des addictions.
Compte tenu des progrès techniques en matière d’instrumentation, 90 % des parodontites peuvent être traitées en non-chirurgical5.
Dans un contexte de maladie parodontale, lors de l’élaboration d’un plan de traitement implantaire ou prothétique définitif ou orthodontique, l’assainissement parodontal est un prérequis indispensable.
Sa réussite est consolidée par un suivi régulier et un protocole de maintenance parodontale adaptée après la thérapeutique initiale.
Quelles conséquences en termes de responsabilité médicale pour un chirurgien-dentiste ?
La maladie parodontale est multifactorielle et n’est pas engendrée, de façon certaine directe et exclusive, par un manquement d’un praticien. Si la responsabilité est susceptible d’être engagée pour absence ou retard de diagnostic, ou absence de mise en œuvre d’un plan de traitement dans le respect des obligations de moyen, seule une perte de chance pourra être évoquée.
La quantification en pourcentage de cette perte de chance est complexe en raison de tous les critères à prendre en compte, à savoir :
- la perte osseuse visible radiologiquement ;
- les critères cliniques qui sont la forme de la ou des racines, l’anatomie de la lésion osseuse ;
- la mobilité dentaire ;
- les facteurs de risque : tabac, stress, diabète et hygiène bucco-dentaire.
On pourra en déduire un pronostic parodontal : court de 0 à 3 ans, moyen de 3 à 5 ans et long de 8 ans et plus. C’est à partir de ce pronostic que la perte de chance pourra être calculée.
À retenir
Lors de la prise en charge d’un patient présentant une maladie parodontale, comme pour tout autre acte de soins, le professionnel de santé est soumis à une obligation de moyen.
Le respect des prérequis en matière de diagnostic, de plan de traitement, de suivi thérapeutique et de respect du devoir d’information sera examiné en cas de litige.
Le dossier médical sera alors un allié précieux.
