Le principe : l'omnivalence du diplôme
Le principe est posé par l’article R.4127-70 du Code de la santé publique (CSP) :
"Tout médecin est, en principe, habilité à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins, ni formuler des prescriptions dans des domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience et les moyens dont il dispose."
La première phrase traduit ce qu’il est convenu d’appeler l’omnivalence du diplôme de médecin.
Les limites : connaissances, expérience et moyens
L’article R.4127-70 pose certaines limites à l’omnivalence du diplôme de médecin : les connaissances, l’expérience et les moyens. Cela signifie que le médecin ne peut être spécialiste en tout et couvrir tout le champ de la médecine, malgré son diplôme.
Dans ses commentaires sur l’article 70 du Code de déontologie, le Conseil de l’Ordre des médecins souligne que les limites de l’omnivalence du diplôme "ne sont pas toujours celles du découpage administratif de la profession médicale, mais plutôt celles de la réelle expérience du praticien, en tenant compte aussi des circonstances particulières du moment".
Le Conseil de l’Ordre précise les notions de connaissances, expérience et moyens.
- Les connaissances relèvent tout autant de la formation initiale que de la formation continue, indispensable tout au long de son exercice.
- L’expérience évoque à la fois les connaissances acquises par la formation et la pratique de terrain.
- Les moyens désignent les outils à disposition du médecin pour exercer, notamment les outils technologiques (télémédecine, IA, etc.).
Cette interprétation peut laisser penser que le médecin peut prendre un patient en charge dans une spécialité a priori étrangère à la sienne, dès lors qu’il estime en conscience avoir l’expérience et les moyens requis.
Le Conseil de l’Ordre ajoute toutefois "qu’en cas de doute, le médecin doit penser qu'il aura à se justifier s'il y a litige ou contestation".
Un risque pénal ?
La jurisprudence sur le sujet est peu fournie.
Il existe cependant une décision de la Cour de cassation qui, bien qu’ancienne, a fait couler beaucoup d’encre : l’arrêt du 23 octobre 2012.
Les faits
Dans cette affaire, le directeur d’une clinique, chirurgien viscéral, et un confrère chirurgien orthopédique prennent en charge en urgence une personne chargée de l’entretien des sols, qui s’est grièvement brûlée avec un décapeur thermique.
Au bout de quatre jours, l’état de la victime s’étant aggravé, elle est transférée à l’hôpital, où elle décède des suites de ses blessures.
Le rapport d’expertise met en évidence un retard de prise en charge adaptée, du fait du maintien du patient dans la polyclinique et de l’absence de transfert plus précoce en milieu spécialisé.
La condamnation pénale des deux médecins
La Cour de cassation confirme la condamnation des deux médecins pour homicide involontaire sur le fondement de l’article 121-3 du Code pénal.
Elle considère que les praticiens ont commis une faute caractérisée, par manque de compétence : ils auraient dû :
- s’adjoindre le concours d’un anesthésiste, indispensable en cas de brûlures importantes ;
- et envisager plus précocement le transfert vers un établissement traitant les grands brûlés.
Selon la Cour, "constitue nécessairement une faute caractérisée pour un médecin le fait de prendre en charge, sauf circonstances exceptionnelles, une pathologie relevant d’une spécialité étrangère à sa qualification dans un établissement ne disposant pas des équipements nécessaires".
En dehors de circonstances exceptionnelles (peut-être l’urgence ou l’impossibilité de faire appel à un confrère plus spécialisé ?), un médecin qui prend en charge des patients présentant une pathologie étrangère à sa spécialité pourrait donc se voir reprocher une faute caractérisée au pénal, justifiant une condamnation.
La notion d’omnivalence se trouve donc éclairée sous un jour nouveau, beaucoup plus restrictif…
Cela remet en question l’appréciation du Conseil de l’Ordre des médecins, qui semblait laisser le dernier mot à la conscience qu’a le médecin de ses propres compétences. La "compétence" et "l’expérience" du praticien sont subjectives. C’est lui-même qui, en conscience, estime les détenir. Mais il peut se surestimer, comme ce fut le cas dans cette affaire…
Qu'en est-il en cas d'urgence ?
Les hypothèses particulières de l’urgence et de l’assistance à personne en péril permettront dans certains cas au médecin de justifier une intervention dans un domaine étranger à sa spécialité.
Dans ses commentaires de l’article R.4127-70 du CSP, le Conseil de l’Ordre indique d’ailleurs :
"La formation nouvelle de certains confrères généralistes, formés dans les services appropriés, confrontés régulièrement avec la médecine de catastrophe leur donne incontestablement toute aptitude à intervenir dans ce cadre et y exercer une large autonomie de décision".
Mais dans tous les autres cas, et notamment lorsqu’il s’agit d’une situation récurrente, le médecin devra s’interroger avec clairvoyance sur ses capacités à prendre en charge une pathologie qui ne relève pas de sa spécialité…
À retenir
L’omnivalence du diplôme permet de ne pas voir les spécialités médicales comme des domaines totalement cloisonnés. Ceci d’autant plus que le médecin dispose aujourd’hui de sources d’information, de formations et de moyens technologiques plus nombreux et plus accessibles que par le passé.
Cependant, cette omnivalence ne peut justifier qu’un médecin prenne régulièrement en charge un patient dans un domaine totalement étranger à sa spécialité, de manière habituelle et quelles que soient les circonstances. Au contraire, le Conseil de l’Ordre rappelle bien que les circonstances particulières du moment doivent être prises en compte. Le médecin doit avoir en tête qu’il aura toujours, dans ce contexte, à justifier son intervention.
Quelques conseils pour un exercice serein
Tout médecin qui s’apprête à prendre en charge un patient dans un domaine qui ne relève pas strictement de sa spécialité, et hors de tout contexte d’urgence, devra prêter attention aux points suivants :
- Bien évaluer les connaissances et l’expérience requises, sans surestimer ses capacités, en gardant à l’esprit qu’il faut toujours faire prévaloir l’intérêt du patient.
- Penser à s’entourer de conseils de confrères plus spécialisés pour détecter plus facilement le moment où il convient de "passer la main".
- Ne pas s’obstiner dans une prise en charge qui devient complexe.
- Bien informer le patient quant aux limites de la prise en charge proposée.
- Conserver la trace de tout ce qui peut permettre de justifier d’une expérience ou de connaissances particulières, hors de sa spécialité : en cas de litige, les experts, puis le juge, examinent tous les éléments de fait qui ont entouré la prise en charge. Ce peut donc être un moyen d’apporter la preuve que, même hors spécialité, elle n’est pas fautive.
Attention également, pour les médecins exerçant dans des déserts médicaux : compte tenu des longs délais d’attente ou des longues distances à parcourir pour consulter un spécialiste, il peut paraître tentant de prendre régulièrement en charge certaines pathologies, dans l’intention louable de "rendre service" au patient.
Il ne peut s’agir d’un mode de fonctionnement habituel.
