Surveillance postopératoire : attention aux consignes trop générales

Un décès suite à un hématome cervical en postopératoire

Le choix du pansement compressif mis hors de cause

Les experts judiciaires avaient retenu le caractère obsolète du pansement compressif selon le principe du taquet utilisé par le chirurgien, car ce type de pansement masque l'observation d'un éventuel hématome, ce qui est d’ailleurs advenu, et empêche le redon d'évacuer les sérosités.

Pourtant, les juges d’appel ne retiennent pas ce grief : bien que qualifiée de "désuète" par les experts, sans d’ailleurs que ce soit étayé par une quelconque publication médicale, cette technique était encore réalisée de manière habituelle à l’époque de l’intervention.

La non-conformité de ce type de pansement aux données acquises de la science à la date des soins n'est ainsi pas établie.

Le lien de causalité entre cette technique et la reprise chirurgicale tardive n'est pas davantage démontré. Certes, le pansement compressif en taquet peut masquer l'observation d'un éventuel hématome, qui ne devient visible que lorsque le pansement s’imbibe et gonfle.

Mais ce gonflement a été noté par l'équipe infirmière à plusieurs reprises dans l'après-midi, et ce dès la fin de l'intervention. La complication n’a donc pas été masquée par le pansement ; au contraire, elle a été décelée très rapidement.

Surveillance post opératoire : une absence de contre-visite qui n’est pas critiquable

Aucune visite postopératoire du chirurgien et de l'anesthésiste n’a eu lieu. Ce n’est que cinq heures après la fin de l’intervention que l’anesthésiste de garde a donné l’alerte.

Néanmoins, il n’existe aucune règle ou recommandation de bonne pratique en vertu de laquelle la contre-visite du chirurgien ou de l'anesthésiste doit avoir lieu dans un délai précis après la fin de l’intervention.

En l’espèce, le chirurgien établit qu’il avait prévu de visiter le patient à la clinique avant 22 heures, après son passage à l'hôpital pour le suivi d’un autre patient.

La pratique consistant pour le chirurgien à voir son patient entre quatre et six heures après l'intervention est courante et n’a pas été remise en cause par les experts judiciaires.

Rien ne justifiait une visite précoce en l’espèce, sauf si le chirurgien avait été averti d’une complication particulière, ce qui n’a pas été le cas puisque les infirmières, bien qu’ayant constaté un gonflement, ne l’ont pas appelé.

Des manquements du chirurgien dans la procédure de surveillance postopératoire

En revanche, la cour relève, comme les juges de première instance, l'absence de procédures spécifiques à la surveillance chirurgicale ORL destinées au personnel infirmier.

Il existait bien au sein de la clinique un protocole intitulé "procédure générale de surveillance infirmière en sortie de SSPI", mais il ne s’agit que d’un document à caractère général s'appliquant à toute intervention et prévoyant notamment la surveillance de l’état des pansements, de la plaie, et l’appel au médecin si l’anomalie décelée ne relève pas de la compétence de l'infirmier.

Cette note ne contient aucune consigne précise du médecin quant à la surveillance postopératoire propre au type d’intervention subi par le patient, pour lequel une complication sous forme de reprise de saignement chirurgical est connue comme possible, entraînant le développement d'un hématome cervical pouvant conduire à une gêne de plus en plus importante jusqu'à l'asphyxie.

Compte tenu de ce risque connu, des procédures spécifiques à cette surveillance s'imposaient. Or, elles n'ont pas été définies.

Une responsabilité de la clinique du fait de son personnel salarié

Les infirmières n’ont pas alerté les médecins pendant plusieurs heures, alors pourtant qu’elles avaient noté à trois reprises, entre 16 h 15 et 20 h 20, un gonflement au niveau du pansement.

L'absence de prescriptions spécifiques ne les dispensait pas de respecter le protocole général qui imposait de regarder l'état du pansement pour déceler toute anomalie et appeler le médecin.

De l’importance des consignes postopératoires

La jurisprudence condamnant des praticiens pour un défaut de consignes adaptées au personnel infirmier, chargé de la surveillance postopératoire, est abondante.

Parfois, c’est l’absence pure et simple de toute consigne qui est reprochée. Mais même quand de telles consignes existent, comme en l’espèce, elles peuvent être jugées insuffisantes ou trop peu précises.