De multiples récidives et une évolution défavorable
Une femme de 38 ans, chargée de clientèle dans la banque, présente un hallux valgus du pied droit évolué. Elle consulte le chirurgien orthopédique qui pose l’indication d’une chirurgie correctrice. Un consentement éclairé générique est signé.
1re et 2e interventions : une ostéotomie
L’intervention chirurgicale consiste en une ostéotomie de P1 avec resanglage des sésamoïdes.
Les suites sont marquées par une récidive précoce, qu’il est décidé de reprendre chirurgicalement. Le chirurgien réalise donc une ostéotomie itérative de la première phalange.
Une nouvelle récidive survient mais, cette fois, la patiente ne souhaite pas une nouvelle prise en charge chirurgicale. Cinq ans s’écoulent.
L’évolution de cet hallux valgus récidivant va être celle d’une arthrose métatarso-phalangienne.
3e intervention : une arthrodèse
Le chirurgien est reconsulté et pose l’indication d’une arthrodèse.
Un consentement éclairé générique est signé.
Il est réalisé une arthrodèse instrumentée par des broches et un cerclage. Une fois de plus, cette intervention est un échec, l’évolution se faisant vers une pseudarthrodèse.
4e intervention : une autogreffe
Ayant perdu confiance en l’opérateur, la patiente consulte un autre chirurgien, qui confirme l’indication d’une reprise chirurgicale avec autogreffe et plaque verrouillée.
La consolidation de cette pseudarthrodèse sera obtenue avec des douleurs neuropathiques séquellaires, en particulier lors du chaussage.
Un défaut d'information et une perte de chance
- L'expert retient un défaut d’information sur le risque de récidive de l’hallux valgus devant un consentement éclairé, certes signé mais générique. Il souligne, à juste titre, que cette évolution défavorable postopératoire, fréquente et redoutée de tous les chirurgiens, n’est pas mentionnée. Il retient un préjudice d’impréparation (la patiente n’a pas été préparée à la survenue d’un échec de la chirurgie).
- Il conclut à un accident médical non fautif concernant cette première récidive. Mais il critique le fait d’avoir utilisé la même technique qu’initialement (ostéotomie de P1). Il retient donc à ce titre une perte de chance de 75% de voir une évolution favorable.
- Concernant l’arthrose secondaire, l’expert l’estime imputable pour 50% à la récidive de l’hallux valgus.
- L’expert critique également l’instrumentation de l’arthrodèse. Nous rétorquerons que cette technique n’est certes pas des plus modernes mais est largement décrite et non proscrite par notre société savante. Il valide la technique opératoire. Ainsi, la pseudarthrodèse sera considérée comme un accident médical non fautif.
Les leçons à tirer
- On ne répètera jamais assez que le consentement éclairé doit contenir une information spécifique au geste chirurgical réalisé. Dans la pathologie de l’hallux valgus, outre les complications classiques de l’orthopédie, ne pas évoquer une récidive, une raideur séquellaire, des douleurs résiduelles, constitue un manquement facile à corriger.
- Nous sommes tous confrontés dans nos pratiques à des échecs chirurgicaux. La reprise chirurgicale se doit d’être entourée d’un faisceau d’arguments cliniques, radiographiques et parfois biologiques.
Il apparait souhaitable, dans ce monde actuel où la procédure "fait partie de notre quotidien", de faire valider l’indication de reprise et la technique retenue par un staff ou confirmer notre décision de prise en charge par l’avis d’un confrère, qui sera tracé.
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