Perforation gastrique : un dîner mémorable...

Une perforation œsophagienne à la suite d’un dîner

Vers 19h, un urgentiste en clinique reçoit une patiente de 60 ans, sans antécédent particulier, qui consulte pour une impression de "blocage alimentaire" depuis le diner de la veille où elle a mangé avec appétit une côte de porc…

L’examen est sans particularité, la "gêne" est mal précisée mais tolérable, la patiente disant ne pas pouvoir s’alimenter mais pouvoir boire. Un TOGD (transit œsogastroduodénal) est prescrit à faire en externe. Celui-ci, réalisé le lendemain, se révèle normal. Il est conclu à l’absence de corps étranger intra-œsophagien et à l’absence de stagnation du produit de contraste. 

Sur demande du service de radiologie, la patiente est revue aux urgences où un autre urgentiste lui prescrit un traitement symptomatique avec pansements gastriques, son retour à domicile étant décidé. Des consignes de nouvelle consultation en cas de persistance ou d’aggravation sont données.

Le lendemain, la patiente se plaint cette fois de violentes douleurs dorsales et de l’hypochondre droit ainsi que de sueurs et de palpitations. Elle est conduite par son mari aux urgences du Centre hospitalier voisin où une TDM (tomodensitométrie), réalisée en urgence, met en évidence un pneumomédiastin et, en regard de T5, une perforation œsophagienne par une probable esquille… 

Une fibroscopie confirme une perforation œsophagienne (double) et une probable fistule oesobronchique et permet le retrait de l’esquille. Une prothèse œsophagienne est mise en place et sera retirée un mois après. 

Une perte de chance retenue par la CCI

Lors de l’expertise, la patiente dit être plus fatiguée depuis cet accident et ressentir régulièrement des douleurs basi thoraciques gauches. Pour autant, les séquelles s’avèrent mineures en pratique, évaluées à hauteur d’un déficit fonctionnel permanent de 4 % avec un préjudice esthétique de 3/7 du fait de la cicatrice de thoracotomie et de drainage. L’état de la patiente ne justifie ni une inaptitude ni une tierce personne.

Ainsi, le choix fait par le premier urgentiste de demander en première intention un TOGD peut être considéré comme une alternative "valable", même si "non strictement conforme aux recommandations du SNFGE". Le premier urgentiste est donc dédouané de toute responsabilité. Ce d’autant que, d’après l’expert, la symptomatologie initiale, marquée par une "gêne" plutôt que par des douleurs intenses, permettait de penser que la perforation était initialement "bouchée", donc peu symptomatique. C’est d’ailleurs ce qu’a confirmé la normalité du TOGD réalisé le lendemain.

La relecture des clichés lors de l’expertise n’objectivant aucune anomalie, et en particulier aucune extravasation de produit de contraste, le radiologue est également mis hors de cause. Son interprétation des clichés n’est pas critiquable.

Enfin, le second urgentiste, devant une dysphagie et des douleurs irradiant dans le dos, aurait pu demander un TDM plutôt que de temporiser. Néanmoins, il a pu être rassuré par la normalité du TOGD et, compte tenu des difficultés habituelles du diagnostic de perforation de l’œsophage, rien ne peut lui être reproché…

L’expert conclut son rapport de manière un peu ambiguë : il précise que si le dommage, consistant en l’évolution d’une médiastinite avec pleurésie purulente gauche et thrombose veineuse profonde, est bien en rapport avec la pathologie initiale (la perforation œsophagienne), le retard de diagnostic et donc de prise en charge thérapeutique a pu indirectement majorer le dommage…