Quel contrôle de la CPAM sur la prescription des arrêts de travail ?
Le Code de la santé publique pose le principe de la liberté des prescriptions du médecin, qui seront celles qu'il estime les plus appropriées en la circonstance.
Il doit toutefois limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l'efficacité des soins (article R4127-8 du Code de la santé publique).
Ce principe s’applique notamment à la prescription des arrêts de travail, dont le volume est susceptible d’être contrôlé par la CPAM.
Le service médical de la Caisse compare sur une période considérée, les prescriptions d’arrêts de travail établies par un professionnel de santé, et donnant lieu au versement d’indemnités journalières, pour une activité analogue, avec celles des professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie.
Lorsque le volume de ces prescriptions est supérieur aux données moyennes constatées, le service médical en avise le Directeur de la Caisse, qui invite le praticien à formuler ses observations dans le délai d’un mois (article l.162-1-15 du code de la sécurité sociale).
Après ce délai, ou le lendemain de l'audition du professionnel de santé si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration du délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du professionnel de santé :
- soit abandonner la procédure ;
- soit proposer au professionnel de santé un objectif de réduction de ses prescriptions ;
- soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable (article R.148-1 du code de la sécurité sociale).
La proposition d’un objectif de réduction des prescriptions
Qu’est-ce que l’objectif de réduction ?
Lorsqu’un objectif de réduction de ses prescriptions est proposé au professionnel de santé, la notification correspondante doit mentionner l'objectif de réduction du nombre des prescriptions, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence.
Le délai imparti pour atteindre cet objectif doit être compris entre quatre et six mois à compter de la date de réception de la proposition.
Le praticien peut-il refuser l’objectif de réduction des prescriptions ?
Le praticien dispose d’un délai de quinze jours à compter de la notification pour faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception, son refus de cette proposition.
À défaut, il est réputé avoir accepté l'objectif.
Que se passe-t-il quand l’objectif n’est pas atteint ?
En l’absence d’atteinte de l’objectif fixé sur la période impartie, la Caisse sera susceptible d’engager la procédure de pénalité financière prévue à l’article L114-17-1 du Code de la sécurité sociale (article L162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
La pénalité sera alors fixée en tenant compte :
- de l’importance du niveau de non réalisation de l’objectif,
- de tous les éléments relatifs à la pratique du professionnel de santé durant la période observée.
La pénalité mensuelle encourue est égale à deux plafonds mensuels de sécurité sociale.
La procédure de mise sous accord préalable des prescriptions
Le refus de la mise sous objectif entraîne la mise en œuvre de la procédure de mise sous accord préalable.
En quoi consiste la procédure de mise sous accord préalable ?
- Le Directeur saisit la Commission chargée d’émettre un avis sur cette procédure.
- Il informe simultanément le praticien de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix.
- La commission rend un avis motivé dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois.
- Elle le transmet au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au professionnel de santé en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu.
- Si le Directeur de la CPAM décide de poursuivre la procédure, il saisit le Directeur de l'UNCAM pour avis, lequel rend sa décision dans le délai d'un mois. La décision est ensuite notifiée dans un délai de 15 jours.
- La décision rendue par le Directeur peut être contestée dans un délai de deux mois devant le tribunal administratif.
Quelles sont les implications d’une mise sous accord préalable ?
Il convient de souligner que la mise sous accord préalable subordonne le versement des indemnités journalières correspondant aux arrêts de travail prescrits par le praticien concerné à l’accord préalable du service du contrôle médical de la Caisse.
Cela implique que les patients seront susceptibles d’être convoqués par le service médical.
Enfin, en cas de récidive après deux périodes de mise sous accord préalable, le praticien s’exposera à une pénalité financière (article L162-1-14 du Code de la sécurité sociale).
Crédit photo : ASTIER / BSIP
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