Prescription et utilisation des fluoroquinolones : prudence !

Une prescription après extraction d’un bouchon de cérumen

Estimant que son médecin traitant n’a pas délivré des soins consciencieux, notamment en ne l’informant pas des effets indésirables possibles, la patiente contacte un avocat, lequel adresse une réclamation indemnitaire amiable à notre assuré... 

Prescription de fluoroquinolones : quel est l’état de l’Art ?

Les fluoroquinolones sont (bien) connues pour entraîner différents effets secondaires indésirables, notamment musculo-tendineux mais aussi cardio-vasculaires, neurologiques ou psychiatriques. 

Les mises en garde de l'Agence européenne du médicament

L’Agence Européenne du Médicament (EMA) a – dès 2018 – réévalué le rapport bénéfice/risque des fluoroquinolones, conduisant à émettre de nouvelles recommandations restrictives dès le 11 mars 2019¹. 

Les mises en garde de l'ANSM

En octobre 2022 (mise à jour du 8 février 2023), l’ANSM a publié un dossier thématique concernant les fluoroquinolones et formule des recommandations actualisées concernant la prescription de ces molécules tout en rappelant les effets indésirables possibles².

Une mise à jour des recommandations a été publiée le 10 janvier 2023 rappelant que³ :

• Ces antibiotiques doivent être réservés à certaines infections bactériennes pour lesquelles l’utilisation d’une fluoroquinolone est indispensable. Ils ne doivent pas être prescrits dans les situations où d’autres antibiotiques peuvent être utilisés.
• Les patients doivent être avertis au moment de la prescription par leur médecin et de la délivrance par leur pharmacien de la nécessité de contacter rapidement leur médecin dès l’apparition de certains symptômes mentionnés dans ce dossier.
   

L’ANSM rappelait également une restriction de l’utilisation de ces molécules depuis 2019 et les situations dans lesquelles ces antibiotiques ne doivent plus être prescrits. 

Ce rappel de l’ANSM est désormais intégré aux LAP (logiciels d’aide à la prescription) concernant cette classe d’antibiotiques sous la forme suivante :

• Risques d’effets indésirables graves invalidants, durables et irréversibles : troubles musculosquelettiques, neuropathies périphériques, anévrisme et dissection aortique, régurgitation/insuffisance des valves cardiaques.
• Ne pas utiliser pour des infections non sévères.
• À éviter si antécédents d’effets indésirables graves avec les fluoroquinolones ou les quinolones.
• Prudence chez les sujets âgés, insuffisants rénaux, ou traités par corticoïdes.
• Indiquer au patient pour toute prescription :

• De vous contacter rapidement ou de contacter rapidement son médecin traitant dès l'apparition de symptômes évocateurs d’effets indésirables, notamment douleurs tendineuses et musculaires.
• De contacter les services d’urgence en cas de douleurs abdominales, thoraciques ou dorsales soudaines et intenses.

Les mises en garde de la SFPT

Cette mise en garde a récemment été relayée par la Société Française de Pharmacologie et de Thérapeutique⁴ dans un avis du 13 février 2023 indiquant que :

"Devant les risques d’effets indésirables graves avec séquelles et leur fréquence, le rapport bénéfices/risques des fluoroquinolones est défavorable dans la pratique courante en ville. Sauf exception, elles ne doivent plus être prescrites en première intention notamment dans les otites, bronchites et infections urinaires simples. Elles gardent leur place en l'absence d'alternative antibiotique dûment justifiée, dans de rares infections bactériennes notamment en milieu hospitalier. Pour toute question ou signalement d’effet indésirable, vous pouvez contacter votre Centre Régional de Pharmacovigilance."

Quelles conséquences sur le plan médico-légal ?

Notre assuré a délivré un traitement antibiotique local (gouttes auriculaires à base de fluoroquinolones) face à une otite externe, non compliquée, chez une patiente aux antécédents de tendinite d’Achille.

1^re hypothèse : une imputabilité à la prescription de fluoroquinolones ?

En première lecture, nous pourrions être amenés à considérer que la survenue de ce deuxième épisode de tendinite est bien imputable à la prescription de ce traitement local à base de fluoroquinolones. 

Une lecture de la fiche VIDAL^® de ce produit ne rapporte pas de cas de tendinite ou autres lésions tendineuses en cas d’utilisation de gouttes auriculaires. Une bibliographie plus ancienne⁵ évoque cependant ce risque… Des recommandations d’usage mentionnent un risque de tendinite en cas de passage systémique.

Ce traitement local est indiqué dans le cas d’une otite externe. Aussi, sur un plan médico-légal, nous sommes dans le cas de figure :

• d’un probable effet indésirable (tendinite) sur état antérieur certain (tendinite d’Achille) ;
• après prescription d’un traitement local validé du point de vue de l’indication ;
• et pour lequel il paraissait difficile d’informer la patiente en l’absence de cas rapporté ou de mise en garde spécifique sous cette forme.

Il semble donc difficile de retenir un manquement dans la prise en charge de notre assuré. 

2^de hypothèse : une erreur de diagnostic

Un autre niveau de lecture pourrait conduire à envisager un passage systémique, expliquant dès lors la survenue de cette tendinite d’Achille mais cela sous-entendrait une erreur de diagnostic (otite moyenne et non pas otite externe).

Néanmoins, l’évolution spontanée favorable de cette otite après arrêt du traitement de très courte durée ne va pas réellement dans ce sens…

On le voit, la survenue de cette tendinite après prescription locale d’une fluoroquinolone interpelle… Il n’en demeure pas moins que la prise orale ou injectable de ces molécules est associée à de nombreux effets secondaires qu’il faut impérativement connaître.

En ce sens, l’ANSM a réactualisé récemment les indications et les précautions d’emploi pour le praticien.