Éviter les erreurs de prescriptions : l'exemple du méthotrexate

Erreur de prescription : une erreur évitable qui engage la responsabilité de celui qui la commet

Les erreurs de prescription ne sont pas légion, du moins d’après le rapport annuel de la MACSF. Il est vrai que :

• toutes ne sont pas déclarées ;
• certaines sont immédiatement repérées et corrigées ;
• d’autres n’entraînent pas de préjudices ou de réclamations de la part des patients.
   

Pour autant, certaines erreurs de prescription sont lourdes de conséquences, ce qui est d’autant plus dommageable qu’elles sont par définition évitables.

Parmi celles qui nous sont déclarées chaque année à la MACSF, la plus récurrente concerne sans doute la prescription de méthotrexate (MTX). Si dans la majorité des cas que nous avons eu à instruire, l’erreur "classique" portait sur le nombre de prises, avec des administrations quotidiennes au lieu d’hebdomadaires, le cas que nous allons décrire est particulier et caricatural. Car, non pas une mais deux erreurs de posologie vont s’enchaîner chez la même malade. 

Une erreur de prescription lors de deux renouvellements mais sans conséquence

Un sociétaire généraliste a fait l’objet d’une réclamation suite à une erreur de saisie informatique lors de la prescription de méthotrexate. L’histoire est la suivante.

Une deuxième erreur de prescription renouvelée 4 fois, entraînant le décès

Tous coupables mais pas tous responsables

Dans cette affaire, nous avons été saisis d’une réclamation par la famille et avons privilégié l’organisation d’une expertise amiable, en accord avec les principaux intéressés. 

Cette expertise a mis plusieurs points en lumière :

• Si l’erreur de posologie commise par notre sociétaire est incontestable, comme lui-même l’a d’ailleurs reconnu en temps réel, cette erreur est en revanche restée, par chance, sans aucune conséquence. En effet, le pharmacien de ville a en fait utilisé les ordonnances de la rhumatologue pour la délivrance. Ainsi, l’infirmière procédant aux injections à domicile a bien, comme habituellement, injecté chaque semaine les 15 mg nécessaires. Nul doute que notre sociétaire – et sa remplaçante ! - reliront désormais de manière plus attentive l’ensemble de leurs prescriptions.
• Le décès est imputable au surdosage manifeste en MTX, directement responsable de l’aplasie. Ni le cardiologue ni ses successeurs n’ont pris soin de vérifier la posologie de ce traitement dont ils n’avaient visiblement pas "l’habitude". Et comble de malchance, la patiente, qui présentait des troubles cognitifs, a été dans l’incapacité de réaliser l’erreur de posologie commise et donc de la faire rectifier.