Un anesthésiste peut-il confier la surveillance d’une péridurale à une sage-femme et quitter l’établissement ?
L’article R4127-318 du Code de santé publique (CSP) autorise la sage-femme à participer à la mise en œuvre de la technique, ainsi qu’à procéder aux injections suivantes, une fois le dispositif mis en place par le médecin.
Il précise également que pour les réinjections suivantes, le médecin anesthésiste doit pouvoir intervenir à tout moment, ce qui implique une disponibilité physique permettant d’intervenir dans un délai compatible avec l’impératif de sécurité en cas de difficulté.
Qu’est-ce qu’un médecin pouvant intervenir sans délai ?
Il n’existe aucune définition légale, réglementaire ou jurisprudentielle de cette notion.
C’est selon les circonstances propres à chaque affaire qu’il appréciera souverainement, que le juge sera amené à se prononcer sur le respect ou non des dispositions réglementaires.
Si l’on se doute que l’intervention du médecin doit être rapide, de l’ordre de quelques minutes, on ignore quels sont les critères qui permettront de juger de cette rapidité.
On peut donc estimer qu’une intervention sans délai suppose la présence effective du médecin anesthésiste sur le site, condition d’ailleurs posée par l’article R4311-12 du CSP qui réglemente l’activité de l’IADE.
En revanche, le médecin peut quitter la salle où est pratiquée l’anesthésie et se trouver dans une autre salle du bloc, ou une autre partie de l’établissement, toujours à condition de ne "pas trop" s’éloigner pour rester à proximité immédiate du lieu où sont réalisés les actes d’anesthésie.
Mais plus que la distance, l’essentiel est qu’il soit aisément joignable par tous moyens de communication et qu’une fois appelé, il soit au chevet du patient très rapidement.
Quel type d'anesthésie peut être réalisé sans le concours d'un anesthésiste ?
Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou loco-régionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation, doivent assurer les garanties suivantes :
- une consultation préanesthésique, lorsqu'il s'agit d'une intervention programmée ;
- les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;
- une surveillance continue après l'intervention ;
- une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées.
Article D6124-91 CSP
Le texte ne concerne que les anesthésies générales et locorégionales, à l’exclusion donc des anesthésies seulement locales, qui peuvent être réalisées par des non anesthésistes.
Certaines précautions doivent toutefois être envisagées, ainsi que le rappelle le Conseil National de l’Ordre des Médecins en décembre 2001 :
Chaque médecin doit se limiter à son domaine de compétence, sauf circonstances exceptionnelles. Il y va de la sécurité des patients et l’article 40 du Code de déontologie médicale interdit au médecin de leur faire courir un risque injustifié.
Ces principes trouvent ici un retentissement tout particulier, compte tenu de la dangerosité des produits anesthésiques et de la nécessité de maîtriser les techniques de réanimation. Il apparaît donc contraire à la déontologie et au Code de la santé publique (articles D6124-101 et suivants) qu’une anesthésie générale ou loco-régionale puisse être mise en œuvre sans anesthésiste-réanimateur.
L’anesthésie locale ou la sédation qu’un chirurgien ou tout autre opérateur peut effectuer requiert une formation, une expérience ou des connaissances particulières et, le cas échéant, le concours de l’anesthésiste-réanimateur.
Il importe alors de fixer les règles de cette coopération. Un règlement écrit doit déterminer, dans les différentes situations possibles, les modalités de l’intervention de l’anesthésiste-réanimateur.
L’anesthésiste-réanimateur et le chirurgien ou le spécialiste concerné doivent s’entendre, selon l’indication et la technique d’anesthésie locale, sur l’opportunité d’une consultation préanesthésique, d’une prémédication, d’une présence de l’anesthésiste en précisant son caractère d’obligation ou de recours éventuel, du passage éventuel en salle de surveillance post-interventionnelle, et enfin d’un traitement antalgique postopératoire.
Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé (CNOM)
Dès lors, si la pratique d'une anesthésie locale par un médecin non anesthésiste est possible, encore faut-il que ces recommandations (qui n'ont pas un caractère strictement obligatoire mais qui ont tout de même une valeur "référentielle") soient respectées.
Le passage en SSPI est-il obligatoire après une intervention réalisée en ambulatoire sous ALR ?
Pour tout patient dont l'état nécessite une anesthésie générale ou locorégionale, les établissements de santé, y compris les structures de soins alternatives à l'hospitalisation (c'est-à-dire les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoire), assurent les garanties suivantes (…) :
- les moyens nécessaires à la réalisation de cette anesthésie ;
- une surveillance continue après l'intervention ;
- une organisation permettant de faire face à tout moment à une complication liée à l'intervention ou à l'anesthésie effectuées.
Article D6124-91 CSP
Sauf pour les patients dont l'état de santé nécessite une admission directe dans une unité de soins intensifs ou de réanimation, la surveillance qui suit le transfert du patient est mise en œuvre dans une salle de surveillance post-interventionnelle.
Article D6124-98 CSP
Il ressort donc de ces textes qu’en secteur ambulatoire comme en secteur d’hospitalisation, les suites d’une anesthésie, fût-elle locorégionale, doivent être surveillées en SSPI.
Cela est conforté par les recommandations de la SFAR en 1994.
Le réveil a lieu dans une salle de réveil correspondant aux recommandations de la SFAR concernant le réveil.
Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire (SFAR)
À l’issue d’une anesthésie générale, locorégionale et/ou d’une sédation (…) tout patient est soumis à une surveillance spécifique par un personnel compétent dans une salle de réveil réservée à cet usage. Il y séjourne jusqu’à la récupération de fonctions vitales stables.
Recommandations concernant le réveil du patient (SFAR)
Depuis novembre 2018, la surveillance post-interventionnelle est possible en chambre ou dans un espace spécifique adapté, mais à des conditions précises.
Qui signe le bulletin de sortie après une intervention en ambulatoire ?
Lorsque la structure de soins pratique l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire, chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure.
Ce bulletin, signé par l'un des médecins de la structure, mentionne l'identité des personnels médicaux ayant participé à l'intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postopératoire ou anesthésique et les coordonnées de l'établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins.
Article D6124-304 CSP
En l'occurrence, qu'entend-on par "médecin de la structure" ?
Pendant les heures d'ouverture mentionnées à l'article D.6124-301, est requise, dans la structure, la présence minimale permanente :
- d'un médecin qualifié ;
- d'un infirmier ou d'une infirmière ou, pour la réadaptation fonctionnelle, d'un masseur-kinésithérapeute, quelle que soit la capacité autorisée de la structure, et à tout le moins d'un infirmier ou d'une infirmière ou, le cas échéant, d'un masseur-kinésithérapeute pour cinq patients présents ;
- ainsi que d'un médecin anesthésiste-réanimateur si la structure pratique l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire et de deux infirmiers ou infirmières supplémentaires pendant la durée d'utilisation du secteur opératoire.
Article D6124-303 CSP
Les "médecins de la structure" sont donc, pour ce qui concerne l’ambulatoire :
- un "médecin qualifié",
- un anesthésiste-réanimateur.
Dans ces conditions, le médecin habilité à signer le bulletin de sortie peut être l’opérateur ou l’anesthésiste, puisqu’il n’est pas précisé la spécialité requise.
Toutefois, il ressort de l’étude d’autres textes qu’il appartiendrait plutôt, par priorité, au médecin anesthésiste de signer le document :
Le personnel paramédical est placé sous la responsabilité médicale d'un médecin anesthésiste-réanimateur qui intervient sans délai. Ce médecin :
- décide du transfert du patient dans le secteur d'hospitalisation et des modalités dudit transfert ;
- autorise, en accord avec le médecin ayant pratiqué l'intervention, la sortie du patient de l'établissement dans le cas d'une intervention effectuée dans une structure de soins alternative à l'hospitalisation pratiquant l'anesthésie ou la chirurgie ambulatoire.
Article D6124-101 CSP
Seul l’anesthésiste peut autoriser le départ, pour ce qui concerne les suites de l’anesthésie.
Cette décision est prise après vérification de l’aptitude du patient à rejoindre son domicile. Un document, comprenant les instructions postopératoires et les prescriptions, est remis, après explications, au patient ou à la personne qui l’accompagne.
Recommandations concernant l'anesthésie du patient ambulatoire (SFAR)
Enfin, une indication intéressante peut être trouvée dans le rapport du Conseil de l’Ordre des Médecins de décembre 2001 s’agissant de la chirurgie ambulatoire :
Le patient reçoit à sa sortie et avant son départ un bulletin signé par un médecin de la structure qui mentionne l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, et les recommandations sur la conduite à tenir en matière de surveillance post opératoire ou anesthésique.
Tout ceci explique les contraintes auxquelles anesthésistes réanimateurs et opérateurs sont exposés, obligeant à une stricte observance du règlement intérieur défini en commun qui précise notamment le fonctionnement médical général de la structure (il comportera par exemple les modalités de la sortie concertée du patient) et l’organisation des présences et permanences des personnels nécessaires à son fonctionnement (…).
Recommandations concernant les relations entre anesthésistes-réanimateurs et chirurgiens, autres spécialistes ou professionnels de santé (CNOM)
Il peut donc être envisagé d’indiquer clairement dans le règlement intérieur de la structure les modalités de sortie du patient en ambulatoire, ceci afin de lever toute ambiguïté sur le rôle de chacun.
