Les complications des voies veineuses

Pose de voies veineuses et périphériques : généralités

Si le risque de complication est certain, le bénéfice est parfois moins évident. Il peut s’agir d’une nécessité vitale, mais parfois du confort du malade et/ou du personnel soignant.

La maîtrise des risques impose une bonne connaissance des possibilités diagnostiques et thérapeutiques des maladies soignées, de l’adéquation entre le matériel et les besoins, du site de cathétérisme, des pratiques et de la surveillance en cours d’utilisation, du diagnostic et de la conduite thérapeutique des complications du cathétérisme.

Le rapport bénéfice/risque peut évoluer rapidement au cours du temps et faire reconsidérer la nécessité et le type de l’abord vasculaire.

L'abord veineux est de type périphérique ou central.

Le cathéter veineux périphérique est très usuellement posé dans toutes les situations d'urgence ou pour administrer des traitements intraveineux.

L'abord veineux central peut se faire par un cathéter ou par la mise en place 'une chambre implantable. Le cathétérisme veineux central est devenu un geste banal. Il est utilisé chez 2 patients sur trois en réanimation. En dehors de la réanimation, le cathéter veineux central est utilisé pour permettre un abord veineux de durée moyenne et longue permettant d'administrer des produites toxiques pour les veines périphériques, en particulier, la nutrition parentérale, les solutés hypertoniques et la chimiothérapie. Enfin les techniques d'épuration extrarénale aigue, nécessite la pose d'un désilet de dialyse.

La pose d'un cathéter n'est cependant pas un geste anodin puisque 15% des patients qui en bénéficient vont développer une complication mécanique, thrombotique ou infectieuse.

Complications des voies veineuses centrales (VVC)

La fréquence des complications mécaniques est chiffrée à 5 à 19 %, celle des complications infectieuses de 5 à 26 % et celle des complications thrombotiques de 2 à 26 %.

Complications mécaniques

• le pneumothorax survient immédiatement ou dans les 48 heures qui suivent la pose d'un cathéter dans le territoire cave supérieur. La fréquence du pneumothorax est de l'ordre de 3 % pour la voie sous clavière, et inférieur à 1 % pour la voie jugulaire interne. Le risque est plus important pour les patients ayant un indice de masse corporel extrême.  La pose échoguidée jugulaire interne diminue considérablement ce risque.
• Les hémorragies par blessure vasculaire veineuse ou artérielle surviennent plus fréquemment pour la voie jugulaire interne et fémorale. Cependant, il s'agit de site accessible à une compression externe et l'hémorragie est généralement peu sévère. Le repérage écho guidé diminue le risque.
• La voie sous-clavière entraine plus rarement des complications hémorragiques car la veine sous-clavière est plus grosse. Cependant la ponction de l'artère sous-clavière est possible. Le vaisseau n'est pas aisément compressible et un hémothorax est possible. Cette voie d'abord est donc contre-indiquée en cas de troubles de l'hémostase sévères (TP<50 %, INR>1,5 ou plaquettes < 50G/L).

• Les échecs ou les malpositions surviennent plus fréquemment en cas de pose par voie fémorale (grande variabilité anatomique). La pose échoguidée, en particulier lorsque la voie jugulaire interne est choisie, diminue considérablement le risque.
  La voie sous-clavière peut entraîner un trajet aberrant vers la sous-clavière opposée ou la jugulaire interne. Les manipulations laborieuses de désilet introducteur rigide peuvent aboutir à des perforations vasculaires ou cardiaques avec hémopericarde mortel.  Le diagnostic repose sur l'échocardiographie en urgence. Le traitement est un drainage chirurgical par péricardotomie.

• Les embolies gazeuses par issue d'air dans la circulation veineuse lors de la pose, la manipulation et la dépose des cathéters veineux de gros calibre, le plus souvent centraux. Elles surviennent plus volontiers quand la pression veineuse intrathoracique est basse. Cette complication est très rare mais parfois mortelle peut être prévenue par la mise systématique du patient en décubitus strict voir en position de Trendelenburg en cas de nécessité de déconnection des lignes veineuses.  

Complications thrombotiques

La fréquence de la thrombose et ses conséquences cliniques sont moins bien connues que l'infection de cathéter. En effet, la thrombose sur cathéter est le plus souvent silencieuse cliniquement. Le diagnostic de référence repose sur la phlébographie, de moins en moins réalisée et la valeur diagnostique de l'échographie Doppler est imparfaite. 

Les principaux facteurs de risque de thromboses sont les états d'hypercoagulabilité congénitaux (hyperhocysteinémie) ou acquis (paranéoplasique, sepsis sévère), l'absence d'anticoagulation curative. La voie fémorale et la voie jugulaire interne entraîne plus souvent des thromboses que la voie sous clavière.

Des constatations cliniques suggèrent la thrombose et l'infection sont deux phénomènes qui, au moins en partie sont liés. La constatation d'un thrombus multiplie par plus de deux le risque d'infections liées aux cathéters.

La thrombose entraîne plus souvent une phlébite clinique ou une embolie pulmonaire en territoire cave inférieur (cathéter fémoral) qu'en territoire cave supérieur.

En territoire cave supérieur, une obstruction complète  peut aboutir à un syndrome cave supérieur.  La thrombose veineuse complète sur cathéters impose l'ablation de celui-ci. 

Complications infectieuses

Épidémiologie générale

Quel que soit l'abord veineux considéré, périphérique ou central, le problème est préoccupant en pratique quotidienne de par sa prévalence et de par la morbidité qui lui est associée.

Les infections sur cathéter représentent 18 à 25 % des infections nosocomiales.

Par ailleurs, 80 % des infections nosocomiales systémiques surviennent chez des patients cathétérisés.

La mortalité dans ce contexte est en moyenne de 6 %, jusqu'à 20 % dans les services de réanimation.

L'incidence d'infections par "journée cathéters" est supérieure pour les voies veineuses centrales (3,3 %) par rapport aux voies veineuses périphériques (1,3 %).

Physiopathologie

Les mécanismes d'infection des cathéters peuvent être :

• une colonisation bactérienne à point de départ cutané : périluminale au point de ponction ou endoluminale lors des manœuvres de mise en place du cathéter ;
• une colonisation hématogène : greffe microbienne intravasculaire chez un patient antérieurement septique.

Quel que soit le mécanisme invoqué, les bactéries s'implantent sur le matériel étranger que constitue le cathéter ; elles viennent coloniser le manchon fibrineux qui tapisse rapidement sa portion intravasculaire aussi bien sur sa surface interne que sur sa face externe.

Pour certaines bactéries (staphylocoque coagulase négatif), l'adhérence et le maintien des bactéries sont facilités par la synthèse d'une glue polysaccharidique (glycocalyx ou « slime »).

Facteurs favorisants

Ils sont multiples:

• le terrain : âge, immmunosuppression, SIDA, diabète, néoplasie sous-jacente ;
• les traitements associés : chimiothérapie immunosuppressive et corticothérapie ;
• la nature du cathéter : polyuréthane et chlorure de polyvinyle, silicone, métallique ;
• l'ancienneté de la mise en place du cathéter utilisé ;
• la fréquence d'utilisation et l'expérience des équipes soignantes ;
• la proximité d'un foyer infectieux ;
• la localisation du cathéter : fémorale, jugulaire, sous-clavière, veines membre supérieur.

Épidémiologie microbienne

Le taux moyen d'infection des cathéters est d'environ de 10 % (extrêmes 2-40 %) avec une faible part de bactériémies.

Les germes rencontrés sont principalement les staphylocoques (30 à 50 % des cas), plus souvent aureus qu'epidermidis, puis les bacilles gram-négatif et plus rarement des champignons.

On remarque l'émergence, plus particulièrement dans les services de réanimation ou d'infectiologie, de germes opportunistes : corynebactérium, bacillus species, pseudomonas, acinetobacter…

Situations cliniques

On distingue quatre situations :

• la contamination du cathéter : culture de l'extrémité du cathéter non significative (< 15 UFC (Unité formant une colonie) en méthode semi-quantitative (MSQ), ou < 1 000 UFC/mL en méthode quantitative (MQ) ;
• la colonisation du cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter (> 15 UFC par MSQ ou > 1 000 UFC/mL par MQ), en l’absence de signes locaux ou généraux d’infection ;
• la bactériémie sur cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter (> 15 UFC par MSQ ou > 1 000 UFC/mL par MQ), et bactériémie avec le même micro-organisme isolé dans le sang en l’absence d’autres foyers infectieux dus à la même bactérie ;
• l’infection "clinique" sur cathéter : culture positive de l’extrémité du cathéter (> 15 UFC par MSQ ou  > 1 000 UFC/mL par MQ), en présence de signes généraux d'infection ou de signes locaux d'infection (pus au point d'insertion du cathéter, inflammation cutanée, tunélite) même si la culture de l'extrémité du cathéter est stérile.

D'autres signes cliniques doivent attirer l'attention :

• fièvre rythmée par l'utilisation intercurrente d'un cathéter ;
• manifestations pouvant faire suspecter des localisations septiques à distance telles que les endocardites, les localisations osseuses, les abcès profonds…

La disparition des signes locaux et (ou) généraux à l'ablation du cathéter est un argument d'imputabilité important.

Traitement

Traitement curatif

Le traitement de toute infection occasionnée par un cathéter implique son retrait et sa mise en culture. Cette attitude est indispensable en cas de sepsis sévère, de tunélite, d'infection du site d'entrée du cathéter, de thrombophlébite infectieuse ou de cellulite. Ce geste simple suffit parfois à entraîner la disparition rapide des signes locaux ou généraux d'infection, sans antibiothérapie.

Si la fièvre persiste une antibiothérapie probabiliste est débutée puis secondairement adaptée aux données de l'antibiogramme.

En l'absence de sepsis grave, et en cas de présomption d'infection, certaines écoles préconisent un changement sur guide de la voie veineuse profonde. L'antibiothérapie débutée est perfusée directement sur le cathéter.

Celui-ci sera retiré si la culture du cathéter montre une candidose, un bacille gram-négatif ou un staphylocoque aureus, ou si les signes infectieux persistent ou s'aggravent, en l'absence d'un autre foyer potentiel.

En présence d'un staphylocoque à coagulase négative, on peut laisser en place le cathéter en associant une antibiothérapie adaptée.

Certaines équipes réalisent un verrouillage du cathéter par antibiotique.

La durée de l'antibiothérapie est variable en fonction du germe et de l'évolution des signes infectieux, en moyenne une à trois semaines. Chez le patient neutropénique l'antibiothérapie sera maintenue jusqu'à la sortie de l'aplasie.

Traitement préventif

Les recommandations sont nombreuses :

• conditions d'asepsie et de stérilité lors de la pose du cathéter ;
• fixation solide du cathéter ;
• pansement stérile occlusif et daté ;
• changement des tubulures toutes les 48 à 72 heures ;
• vigilance du personnel soignant quant à l'hygiène hospitalière ;
• préparation aseptique des solutés de perfusion ;
• surveillance clinique quotidienne de l'orifice d'entrée du cathéter ;
• pour les abords veineux périphériques, changement toutes les 48 à 72 heures.

Cas particulier des cathéters centraux à insertion périphérique (ou PICC : Peripherally Inserted Central venous Catheters).

Ces cathéters sont de plus en plus utilisés en dehors des réanimations car ils sont aisés à poser. Ils sont insérés par une veine du bras le plus souvent basilique, parfois céphaliques et sont placés en territoire cave supérieur en position centrale en remontant le flux veineux.

Le risque de complications mécaniques est minime et peut être prévenu par un repérage échoguidé.

Le risque de complication infectieuse est du même ordre que les cathéters veineux centraux. Le risque de thrombose et d'obstruction du cathéter est plus important que celui d'un cathéter veineux central et limite l'utilisation de ce type de cathéters.

Le débat actuel porte sur la possibilité offerte aux infirmières de réanimation ou aux IADE de réaliser ce geste (pratiques avancées).

Complications des voies veineuses périphériques (VVP)

Elles intéressent au premier chef le personnel infirmier. Ce soin infirmier, réalisé sur prescription médicale, est régi par l'article du CSP R.4311-7, décret 2004-802 du 29/07/2004 ("Pose et entretien d’une voie veineuse périphérique")

Les complications des VVP sont mal étudiées. Leur morbidité globale est moindre que celle des VVC, mais leur "criticité" est réelle mais très souvent sous-estimée du fait d'une évaluation bénéfice / risque fréquemment négligée ne prenant pas en compte les possibilités d'un traitement aussi efficace par une voie d'administration moins risquée.

La blessure vasculaire est fréquente et bénigne et se traduit par un hématome au point de ponction.

La perfusion extra-veineusepour les accès veineux périphériques immédiatement à la ponction ou retardée, se traduit par un œdème localisé voire une nécrose sous-cutanée si le perfusât est cytotoxique. Dans ce cas, l'abord veineux doit être retiré immédiatement.

La fréquence des bactériémies rapportées est de 0 à 0,3 %, et celle des thrombophlébites de 0,3 à 53 % témoignant, à l'évidence, d'une définition non univoque de cette complication.

Les principaux facteurs de risque de thrombophlébite sur veine périphérique sont : la durée d'insertion, le matériel utilisé (téflon), la taille du cathéter (élevée), les caractéristiques des solutés perfusés et les infections de cathéters. 50 % des septicémies sur cathéter périphérique sont associées à une thrombophlébite qui multiplie le risque de septicémie par un facteur 20 (3,7 % de septicémies en cas de thrombophlébite, 0,2 % en leur absence).

L'ablation ou le changement de la voie veineuse est recommandée après 96 heures d'utilisation ou si l'abord veineux n'est plus strictement nécessaire.

Surveillance et prévention des complications des VVC

Elles reposent sur certains moyens simples regroupés sous forme de check-list.

Cette check-list mise au point par la HAS doit être utilisée pour toute pose de cathéter ou de dispositif intravasculaire centrale. 

Elle impose que le médecin ait vérifié le rapport bénéfice risque de son geste en fonction d'un certain nombre de critères qui lui sont rappelées.

Préparation "en amont" de la mise en place

• Identité du patient vérifiée, Patient et ou famille informé.
• Evaluation des risques : recherche d'un risque hémorragique (antécédent, traitement anticoagulant, TP<50%, taux de plaquettes< 50 G/L) recherche d'une allergie connue aux anesthésiques locaux, recherche d'une contre-indication anatomique à certains sites (abord veineux fémoral chez le patient obèse avec replis du tablier anatomique, candidose cutanée ou peau lésée au point de ponction, abord jugulaire interne chez le patient trachéotomisé, trouble de l'hémostase contre-indiquant la voie sous- clavière etc.).
• Choix argumenté du site d'insertion en fonction du rapport bénéfice risque.  
• Choix concerté du matériel.
• Préparation cutanée appropriée : peau lavée. Douche antiseptique parfois proposée. Détersion de la peau à l'aide d'un savon antiseptique.
• Monitorage approprié : cardioscope pour toute pose en territoire cave supérieur.
• Vérification du matériel : date de péremption, intégrité de l'emballage.
• Repérage échoguidé sinon systématique, du moins à privilégier (nette diminution des complications immédiates de la ponction).

 Surveillance au moment de la mise en place

• Placer le patient dans un endroit calme, en chambre seule, si possible au bloc opératoire, en salle de radiologie interventionnelle ou dans une chambre de réanimation pour les cathéters veineux centraux.
• Limiter le personnel présent dans la chambre au strict nécessaire. 
• Pratiquer la détersion et la désinfection de la peau en utilisant un antiseptique alcoolique (la chlorhexidine semble supérieure à la povidone dans cette indication).
• Condition d'asepsie chirurgicale.
• Habillage chirurgical de l'operateur.
• Mise en place de champs stérile large au niveau de la voie d'abord.
• Vérification per opératoires des matériels.
• Mécanique : s'assurer de la solidité de la fixation du cathéter et des connections aux lignes veineuses.
• s'assurer du reflux sanguin lors de la première utilisation du cathéter.
• Pose d'un pansement occlusif.

Surveillance après la mise en place

• Vérifier la position correcte du cathéter central en territoire cave supérieur par une radiographie thoracique de face et de profil, voire un scanner thoracique.
• Assurer la traçabilité du matériel inséré dans le dossier médical (identification du numéro de lot, annotation concernant les éventuels incidents survenus pendant l'insertion...).
• En cas d'abord de longue durée, remise d'un carnet d'information et de suivi au patient.

Points clés : à retenir

• Les abords veineux sont de 2 types, périphériques et centraux.
• Quel que soit l'abord veineux considéré, périphérique ou central, les complications infectieuses sont préoccupantes en pratique quotidienne du fait de leur prévalence et de la morbidité qui leur est associée.
• Les infections sur cathéter représentent 18 à 25 % des infections nosocomiales et 80 % des infections nosocomiales systémiques surviennent chez des patients "cathétérisés".
• La mortalité dans ce contexte est en moyenne de 6 % et peut atteindre 20 % dans les services de Réanimation.
• Les complications non infectieuses sont d'ordre traumatique (accident de ponction, blessure vasculaire, blessure nerveuse, pneumothorax) ou thrombotique.
• Le rapport bénéfice risque d'un abord veineux central doit être effectué systématiquement.
• Parmi les voies veineuses centrales, la voie sous-clavière est associée avec le plus haut risque de complications (hémo-pneumothorax).
• La mise en place d'une check-list reprenant les principales questions à se poser lors des abords veineux est recommandée par la haute autorité de santé pour réduire la fréquence des complications (HAS 2011 : Check-list "cathéters veineux centraux").

Congrès virtuel de la Prévention médicale 2016 : "Transparence et maintien des compétences, pour une médecine sûre."