Une regrettable inversion des patientes
Notre sociétaire, ophtalmologiste libéral rompu à la chirurgie réfractive, avec d’excellents résultats postopératoires habituels, doit opérer plusieurs patients.
Malheureusement, il se produit une inversion entre deux patientes dans le programme opératoire. La patiente A, prévue en premier pour le bloc, se perd dans les couloirs de la clinique. Bien que le nom appelé ne soit pas le sien, la patiente B, prévue initialement en deuxième position, se présente à sa place.
Notre sociétaire, confiant puisque la patiente a répondu à "son nom", opère cette dernière selon les constantes prévues. Il opère en deuxième position la patiente A, myope, qui a fini par retrouver son chemin, mais selon le protocole prévu pour Madame B, hypermétrope.
Il en a résulté une majoration de l’hypermétropie pour l’une et une majoration de la myopie pour l’autre avec essentiellement, chez ces patientes jeunes, un préjudice professionnel allégué majeur (demande de tierce personne temporaire, voire définitive, notamment pour la conduite automobile).
Une erreur fautive
Deux expertises judiciaires, déclenchées par la plainte décalée dans le temps des deux patientes, conclut sans surprise à la faute du chirurgien.
Il aurait dû impérativement confirmer l’identité du patient, même en l’absence de bracelet d’identité posé à l’entrée sur le poignet du patient.
Il faut garder les réflexes de base
Lorsque l'on opère un patient, le minimum attendu est de vérifier qu’il s’agit du "bon patient" avec une "bonne indication opératoire" et que le dossier ouvert au bloc en version papier ou en version informatisée est le "bon dossier".
Cet élément de base de la check-list ne doit jamais être oublié, tout oubli ou erreur engageant l’entière responsabilité du chirurgien.
Gardons donc en tête les réflexes de base.
