De la thermoablation d'un nodule thyroïdien à la constitution d'une nécrose tissulaire cervicale avec fistule endotrachéale
Une patiente de 43 ans est suivie depuis 6 ans pour un macronodule basilobaire droit thyroïdien, cytoponctionné à trois reprises, avec résultats bénins. La fonction thyroïdienne est normale, avec cependant une TSH proche de la limite inférieure de la normale à 0,5.
Devant l’augmentation de volume documenté du nodule, mesuré initialement à 12,9 ml puis passé de 18,3 ml à 29 ml en sept mois et commençant à la gêner, il lui est proposé une prise en charge chirurgicale, qu’elle refuse énergiquement à plusieurs reprises.
Les conditions étant réunies pour pratiquer une thermoablation par radiofréquence, ce geste est réalisé sous anesthésie locale : l’ablation est considérée comme totale.
Deux heures après, la patiente se plaint de douleurs habituelles dans ce contexte, il est lui est conseillé l’application de froid et la prise d’antalgiques. Le médecin ne note pas de dysphonie, de ptosis, de myosis.
Des suites compliquées
Treize jours après la procédure, la patiente présente un syndrome de Claude Bernard Horner.
Au vingt-et-unième jour, une échographie cervicale objective une importante tuméfaction pré-isthmique et le scanner une plage nodulaire infiltrant le tissu graisseux loco-régional, débordant la thyroïde et infiltrant l’espace prévertébral et la région latéro-trachéale, avec bulles d’air.
Vingt-cinq jours après la thermoablation, en milieu ORL, il est fait état d’un gonflement cervical progressif depuis l’intervention, sans dysphonie, ni dysphagie, ni dyspnée, avec syndrome de Claude Bernard-Horner et une douleur brachiale droite importante, d’origine inexpliquée. Des explorations seront réalisées, concluant à une nécrose tissulaire cervicale avec fistule endotrachéale, qui nécessitera une exérèse de la peau en regard de la fistule et drainage, le lendemain, associée à un traitement antibiotique et anti-inflammatoire.
Après une évolution jugée satisfaisante, retour à domicile, mais
cinq jours plus tard, consultation pour écoulement, le scanner montrant la persistance d’une collection para-trachéale droite qui sera à nouveau drainée, sans nouvelle récidive.
La persistance de douleurs cervicales, dans un contexte subfébrile, malgré la disparition des images de collection cervicale, rendra préférable la réalisation d’une thyroïdectomie totale, deux mois plus tard, dont les suites ont été simples.
Indications et complications de la thermoablation des nodules thyroïdiens
La crainte d’effets adverses de la chirurgie thyroïdienne (atteinte récurrentielle, hypoparathyroïdie), les risques liés à l’anesthésie générale, les conséquences esthétiques (cicatrice), conduisent à proposer des alternatives plus acceptables pour les patients.
Si le traitement par radioiode évite ces inconvénients, il n’est approprié que pour les nodules iodo-fixants et hypersécrétants, d’efficacité partielle et retardée, avec une irradiation toujours redoutée par les patients, surtout de sexe féminin et en âge de procréer et un risque d’hypothyroïdie définitive.
Aussi, depuis une vingtaine d’années, la thermoablation des nodules s’est développée, l’énergie pouvant être apportée par différentes sources : la plus utilisée actuellement est la radiofréquence.
Quelles indications ?
Son objectif doit être la réduction significative du volume du nodule et non forcément sa disparition, elle peut être également utilisée pour traiter un nodule autonome avec une TSH < 0,3 de volume modéré.
Pour un nodule non secrétant à caractère solide, bien qu’il n’y ait pas de seuil minimal de volume, l’indication de la thermoablation est plutôt réservée à un nodule évolutif et supérieur à 4 cm.
Au-delà d’un volume de 30 ml, il est souvent nécessaire de pratiquer plusieurs procédures.
L’obtention d’au moins deux cytoponctions interprétables à la bénignité est nécessaire, les nodules suspects ou malins ne relevant pas de la thermoablation.
Quelles complications ?
Les complications graves sont rares :
- lésion trachéale avec fistulisation guérissant en quatre semaines, généralement liée à une malposition de l’électrode, hématome compressif (0,8 %) ;
- paralysie récurrentielle (1/500).
Les complications mineures s’observent dans 1 à 3 % des cas :
- dysphonie transitoire ;
- atteinte récurrentielle liée à l’anesthésie locale ou à une compression suite à un abord de la "danger zone" ;
- rupture du nodule dans 1 à 2 % des cas, survenant 5 à 60 jours après la procédure, correspondant à une réaction inflammatoire aseptique de la peau et du muscle, avec 3 facteurs de risque : volume > 20 ml, proximité de la capsule, riche vascularisation ;
- syndrome de Claude Bernard Horner (0,1 %), par atteinte du système sympathique liée à la chaleur, ou à une compression, régressif en 7 à 180 jours.
Les effets secondaires sont :
- œdème cervical,
- douleur,
- hématome superficiel,
- fièvre,
- réaction à la lidocaïne.
Quels enseignements tirer de cette affaire ?
La sélection des nodules éligibles à la thermoablation est indispensable avant de proposer cette alternative thérapeutique.
La délivrance d’une information exhaustive sur les complications et effets secondaires est d’autant plus importante que cette technique est souvent présentée comme moins invasive et à risque que la chirurgie thyroïdienne et que le recul sur sa pratique est encore limité.
Le timing de l’apparition de certaines complications comme la rupture du nodule, 5 à 60 jours après la procédure, suppose un protocole de suivi rigoureux chez un patient informé de cette éventualité.
Les conséquences en matière de dommage corporel peuvent comprendre les préjudices suivants :
- déficit fonctionnel temporaire total correspondant aux hospitalisations en cas de drainage, de thyroïdectomie,
- déficit fonctionnel temporaire partiel de niveau II ou III,
- des souffrances endurées,
- un préjudice esthétique temporaire (drains, syndrome de Claude Bernard Horner),
- un préjudice esthétique (cicatrices, syndrome de Claude Bernard Horner si persistant),
- un déficit fonctionnel permanent incluant l’hypothyroïdie et éventuellement ses complications.
