L'importance de la bonne tenue du dossier médical en médecine d'urgence

L'équipe éditoriale MACSF

Le 11.01.2022
À 12:30

4 min

Le dossier du patient, support indispensable à la pratique des professionnels de santé, doit permettre à chacun d’entre eux d’y retrouver la trace de chacune des interventions dont le patient a bénéficié au cours de sa prise en charge.
C’est un document très important dans la prise en charge des patients, puisqu’outre le recueil et la conservation des informations médicales, il est indirectement le reflet de la qualité de la prise en charge des patients mais doit également être accessible aux usagers du système de santé ou à leurs ayants droit pour faire valoir leurs droits.

Le dossier du patient, support indispensable à la pratique des professionnels de santé, doit permettre à chacun d’entre eux d’y retrouver la trace de chacune des interventions dont le patient a bénéficié au cours de sa prise en charge. C’est un document très important dans la prise en charge des patients, puisqu’outre le recueil et la conservation des informations médicales, il est indirectement le reflet de la qualité de la prise en charge des patients mais doit également être accessible aux usagers du système de santé ou à leurs ayants droit pour faire valoir leurs droits.

Une obligation pour le professionnel de santé

L’article 32 du Code de déontologie prévoit que... Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement à son malade des soins consciencieux et dévoués et à faire appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents.

Dans une décision du 22 septembre 1993, la section disciplinaire de l’Ordre des médecins a rappelé que le fait de ne pas tenir un dossier médical pour ses malades est constitutif d’une insuffisance technique et viole l’article 34 du Code de déontologie médicale.
Dans un arrêt du 14 avril 2016, la Cour de Cassation a retenu le renversement de la charge de la preuve en cas de dossier médical incomplet en la faisant peser, non sur le patient qui sollicitait une indemnisation pour le dommage corporel subi, mais sur le professionnel de santé¹.

Parallèlement, des notes médicales rédigées de façon très sommaire et pour lesquelles le praticien n’a pas pris le soin de recenser toutes les informations recueillies lors de sa prise en charge peuvent engager sa responsabilité au titre d’un manquement dans sa prise en charge, le praticien étant dans l’incapacité de démontrer que sa prise en charge, au moment des faits, était conforme aux données acquises de la science et qu’elle n’a pas participé à l’apparition du dommage.

Dossier médical : un outil qui est le reflet de la qualité de la prise en charge

Ainsi, lors de chaque prise en charge médicale, le praticien doit renseigner les informations recueillies lors de l’interrogatoire du patient, les données précises de son examen clinique et des examens paracliniques auxquels il a eu recours pour étayer son diagnostic.

Le praticien doit également expliquer les orientations diagnostiques et thérapeutiques retenues à travers une argumentation précise en complétant, le cas échéant, par les diagnostics différentiels plausibles.

Chaque décision doit faire l’objet d’une explication claire que les professionnels de santé, qui se succèdent dans la prise en charge du patient, pourront enrichir et faire évoluer dans l’intérêt de la prise en charge du patient.

Une observation médicale bien renseignée et argumentée est souvent le reflet d’un raisonnement et d’une prise en charge médicale de qualité. Outre la mémoire que représente ce document dans l’itinéraire médical du patient, elle atteste de sa qualité.

Plusieurs travaux ont démontré des liens entre l’amélioration de la qualité du dossier patient et la qualité de la prise en charge. Ainsi l’impact sur la qualité de la prise en charge des patients est reconnu².

Traçabilité du dossier médical : un moyen de preuve devant une juridiction

La traçabilité d’un dossier médical bien tenu et dont la prise en charge est bien argumentée permet, en cas de contentieux, de défendre la position prise par le professionnel de santé ou de minimiser, voire l’exonérer de tout manquement.

Un dossier médical bien tenu renseigne à la fois l’expert judiciaire désigné par le magistrat mais nourrit également le débat lors de la discussion médico-légale avec les conseils des parties, médecins ou avocats.

Lorsqu’une zone d’ombre plane sur le lien d’imputabilité entre la prise en charge du praticien et le dommage, les experts retiennent un manquement qu’ils expriment sous la forme de perte de change d’éviter le dommage.

L’absence de dossier médical bien renseigné affaiblit la ligne de défense du praticien mis en cause et l’expose à voir sa responsabilité retenue, entièrement ou partiellement.

En cas de dossier médical insuffisamment documenté, des manquements pourraient lui être reprochés.

Afin d’anticiper toute difficulté sur ce plan, l’importance d’une observation médicale bien renseignée représente un élément de preuve pour démontrer une prise en charge dans les règles de l’art.

Rappelons que cette charge incombe au professionnel de santé et non au demandeur.

Le droit à l'accès au dossier médical

L'article L. 1111–7 alinéa 1 du Code de la santé publique dispose que... Toute personne a accès à l'ensemble des informations concernant sa santé détenue, à quelque titre que ce soit, par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisés ou ont fait l'objet d'échanges écrits entre professionnels de santé, notamment les résultats d'examens, compte-rendu de consultation, d'interventions, d'exploration ou d'hospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuille de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

Les patients ou leurs ayants droit peuvent accéder aux données médicales les concernant afin de faire valoir leurs droits :

soit dans le cadre d’un recours auprès des tribunaux ou des commissions de conciliation et d’indemnisation (CCI) afin d’apporter la preuve du lien entre un acte de soin, de diagnostic, thérapeutique, de prévention ou de surveillance et le dommage dont ils réclament l’indemnisation ;
soit pour la mise en œuvre des garanties d’un contrat d’assurance ou encore pour accomplir les formalités en lien avec leur caisse de sécurité sociale ou autres organismes sociaux.

A retenir

Un dossier médical bien tenu et renseigné sera le meilleur garant d’un bon exercice médical au service du patient et sera également utile en cas de recherche de sa responsabilité en cas de contentieux.

Mentions légales

1- C. Cass, 1ère Ch. Civ. : 14 avril 2016 (n° 15-14629). Voir aussi dans le même sens : C. Cass. 1ère Ch. Civ. : 9 avril 2014 (n° 13-14.964) : renversement de la charge de la preuve en cas de dossier médical incomplet : la faute du professionnel de santé est présumée.

2- Fiche descriptive de l’indicateur : Tenue du dossier patient (TDP) Généralisation des indicateurs 2008. HAS/DAQSS/SIPAQH/10/07/2008