Une cause de troubles de stress post-traumatique : la mémorisation peropératoire

Une patiente endormie... mais qui garde un souvenir de l'intervention

Selon les experts de la CCI, le dommage est un syndrome de stress post-traumatique en lien direct et certain avec le réveil peropératoire dû à l’absence d’agent d’entretien de la narcose durant l’intervention. 

• Il est conclu à un accident médical fautif par défaut de surveillance de l’anesthésiste titulaire de la salle.
• La persistance de discrètes séquelles de stress post-traumatique, sous forme de conduites d’évitement, justifient un DFP évalué à 4 %.  

Qu'est-ce qu'une mémorisation peropératoire ?

La profondeur de l’anesthésie est le résultat de la balance dynamique entre l’hypnose et l’analgésie. Un bon équilibre entre ces 2 variables permet la suppression de la réponse hémodynamique aux stimuli nociceptifs, garantit l’inconscience et l’amnésie en évitant les effets de surdosage des agents anesthésiants¹. 

La mémorisation peropératoire explicite ou "Awareness with recall"

Elle est définie comme un souvenir conscient postopératoire d’un événement peropératoire. Sa survenue est due, dans 87 % des cas, à une anesthésie anormalement légère.

Chez l’adulte, les souvenirs auditifs sont de loin les plus fréquents (50 à 80 %) suivis par l’impossibilité de bouger (51 %) et l’angoisse d’une mort imminente (34 %). Le souvenir d’une douleur a été retrouvé dans 38 à 50 % des cas². 

La symptomatologie est classée selon l’échelle de Michigan : 

• Classe 0 (pas de réveil)
• Classe 1 (perceptions auditives isolées)
• Classe 2 (perceptions tactiles)
• Classe 3 (douleurs)
• Classe 4 (paralysie)
• Classe 5 (paralysie et douleur)³
   

L’incidence de la mémorisation peropératoire varie entre 1 et 2 cas pour 1000 anesthésies^{4, 5} mais elle est largement sous-estimée.

Les facteurs de risque de mémorisation sont en lien avec :  

• Problème technique d’administration des agents anesthésiants.
• Technique d’anesthésie : dans le 5^e audit national du "Royal College" des Anesthésistes Britanniques (National Audit Project for awareness⁵), les cas de mémorisation étaient 16 fois plus fréquents en cas d’utilisation de curares puisqu’ils privent le praticien d’un indicateur fiable d'anesthésie insuffisante : le mouvement du patient.
• Intervention chirurgicale et/ou le contexte : les polytraumatismes, les césariennes en urgence, les interventions dans un contexte d’hypovolémie ou défaillance cardiaque sont considérés à risque car les doses d'anesthésiques utilisées sont généralement réduites. La gestion difficile des voies aériennes retarde souvent l'administration d'anesthésiques volatils d’entretien.
• Facteurs de risque du patient : les antécédents de réveil peropératoire⁶ mais aussi la toxicomanie, l’abus d’alcool, la consommation chronique d’opioïdes, d’antiépileptiques ou benzodiazépines peuvent augmenter la résistance acquise aux anesthésiques.

Comment prévenir la mémorisation ?

Maintenir et monitorer la profondeur de l’anesthésie pendant toute la durée de l’intervention est le moyen le plus sûr de prévenir un réveil inopiné et réduire le risque de mémorisation. 

Les paramètres hémodynamiques et cliniques (FC, TA, les mouvements), surveillés de routine, sont peu sensibles et peu spécifiques pour détecter un réveil peropératoire.

Le monitorage doit donc inclure :

• La concentration d'anesthésique de fin d'expiration des gaz halogénés.
• Le monitorage de la curarisation.
• Le monitorage de la profondeur de l’anesthésie*.

* le plus utilisé est l’Index Bispectral ou BIS™ qui réalise une analyse automatique de l’EEG cortical frontal bien qu’aucune étude n'ait démontré, jusque là, un avantage de la surveillance de l’EEG traité par rapport à la surveillance standard de la concentration télé-expiratoire des halogénés, y compris des grandes méta-analyses⁷. La RFE de la SFAR du 2010⁸ indique clairement que le BIS peut dépister certains épisodes de mémorisation explicite, en particulier dans les populations à risque, sans les abolir. Ainsi, il pourrait permettre de détecter un sous ou un surdosage anesthésique (avis d’experts), lorsque les signes cliniques d’anesthésie sont modifiés par des traitements comme les curares ou par une instabilité hémodynamique peropératoire.

Quelles conséquences et quelle prise en charge en postopératoire ?

Les plus fréquentes sont : 

• Les troubles du sommeil/cauchemars (40 % des cas).
• Une irritabilité diurne (17 %).
• La peur d’anesthésies ultérieures (20 %). 
   

L’évolution vers un TSPT n’est pas surprenante : les études sur le sujet⁹ signalent un taux variable de TSPT de 0 à 70 %. L’incapacité de bouger, le sentiment de détresse et de panique sont les éléments les plus fréquemment associés à la survenue d’un TSPT¹⁰.

L’anesthésiste doit rassurer le patient et lui donner des explications sur les causes et sur le risque de récidive lors d’une anesthésie ultérieure. 

Une prise en charge psychologique précoce doit être systématiquement proposée car elle permet de limiter les conséquences psychologiques à long terme¹¹.