Isolement et contention en psychiatrie : quelles sont les règles ?

Un régime juridique mis à mal par des déclarations successives d’inconstitutionnalité 

La loi du 26 janvier 2016 a posé, dans l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique, des conditions à la contention et à l’isolement.

Le Conseil constitutionnel, saisi dans le cadre d’une question prioritaire de constitutionnalité, a considéré dans une décision du 19 juin 2020 que l’isolement et la contention, mesures de privation de liberté, nécessitent un contrôle dans le plus court délai possible. Or, l’article L. 3222-5-1 ne faisant mention que d’une "durée limitée" de la mesure, sans autre précision, il est déclaré contraire à la Constitution. 

Les dispositions de l’article L. 3222-5-1 étant inconstitutionnelles, elles ont été abrogées et remplacées par de nouvelles, introduites par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 et le décret n° 2021-537 du 30 avril 2021. 

Des précisions ont été apportées sur les durées maximales des mesures de contention et d’isolement, avec possibilité pour le médecin d’aller au-delà des renouvellements prévus, à condition d’en informer sans délai le juge des libertés et de la détention. Ce dernier avait alors la faculté de se saisir d'office ou pouvait être saisi pour mettre fin à la mesure, en statuant dans un délai de 24 heures. 

A leur tour, ces dernières dispositions ont été déclarées inconstitutionnelles par le Conseil constitutionnel par une décision du 4 juin 2021. Il a en effet été considéré que cette simple faculté de contrôle par le juge n’était pas suffisante pour garantir le respect des libertés fondamentales. 

Le législateur a donc, à nouveau, modifié le texte afin de poser le principe d’un contrôle obligatoire du juge, en inscrivant cette mesure dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022, votée fin 2021. 

Ces modifications ont à nouveau été censurées par le Conseil constitutionnel, par une décision du 16 décembre 2021, cette fois au motif qu’il s’agissait d’un "cavalier social" : en d’autres termes, ces dispositions n’avaient pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale. 

C’est finalement dans le cadre de la loi n° 2022-46 du 22 janvier 2022 renforçant les outils de gestion de la crise sanitaire (article 17) que le cadre juridique complet a enfin pu être posé.  L'instruction DGOS/R4/2022/85 du 29 avril 2022, opposable et reprenant dans le détail ce cadre juridique, a été adressée à l'ensemble des ARS. 

A quelles conditions peut-on avoir recours à la contention ou à l’isolement ?

L’isolement et la contention sont définis par l’article L. 3222-5-1 du code de la santé publique comme :

• des pratiques de dernier recours ;
• mises en œuvre de manière adaptée, nécessaire et proportionnée au risque, après évaluation du patient ;
• pour prévenir un dommage imminent ou immédiat ;
• sur décision motivée d’un psychiatre ;
• pour une durée limitée ;
• moyennant une surveillance stricte ;
• de patients en hospitalisation complète sans consentement. 

Pour quelles durées les mesures de contention et d’isolement peuvent-elles être décidées ? 

Mesure d'isolement

Elle ne peut être prise que pour une durée maximale de 12 heures, renouvelable par périodes maximales de 12 heures, dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités, si l'état de santé du patient le nécessite. 

En toutes hypothèses, elle ne peut excéder une durée totale de 48 heures.

Mesure de contention

Elle est prise dans le cadre d'une mesure d'isolement, pour une durée maximale de 6 heures. Si l'état de santé du patient le nécessite, elle peut être renouvelée par périodes maximales de 6 heures dans les mêmes conditions et selon les mêmes modalités, dans la limite d'une durée totale de 24 heures.

L'article L. 3222-5-1 du code de la santé publique prévoit qu’à titre exceptionnel, le médecin peut aller au-delà des renouvellements prévus, pour l’isolement comme pour la contention, dans le respect des autres conditions posées par le texte et dès lors que l’état de santé du patient le rendrait nécessaire. 

Une mesure d'isolement ou de contention prise au moins 48 heures après la précédente est regardée comme une nouvelle mesure, donc soumise aux conditions posées par les textes. En revanche, lorsqu’elle est prise moins de 48 heures après la précédente, sa durée s'ajoute à celle-ci.

Qui doit-on informer des mesures de contention et d’isolement ?  

Par entourage, le texte entend un membre de la famille ou une personne susceptible d’agir dans l’intérêt du patient. Il doit s’agir en priorité du conjoint, du partenaire de pacte civil de solidarité ou du concubin. 

L'information se fait "par tout moyen permettant de dater sa réception, dès que la durée cumulée de mesures prises consécutivement d'isolement ou de contention atteint la durée totale définie et qu'une décision de renouvellement à titre exceptionnel de ces mesures est prise".

Cette même obligation d'information s'impose quand, même non consécutives, les mesures atteignent les durées limites fixées par la loi en moins de 48 heures et qu'elles sont encore renouvelées, ou encore quand la durée cumulée de plusieurs mesures d'isolement ou de contention atteint les durées limites en 15 jours.

Comment s’exerce le contrôle du juge ?  

Le juge des libertés et de la détention peut être saisi aux fins de mainlevée d'une mesure d'isolement ou de contention. Il peut également se saisir d’office, à tout moment. 

Si la requête provient du patient, elle est déposée au secrétariat de l'établissement d'accueil ou recueillie verbalement par le directeur d'établissement, qui en dresse un procès-verbal, transmis au greffe du tribunal. Le patient peut être assisté ou représenté par un avocat et demander à être entendu par le juge.

Si la requête n'émane pas du patient, le greffe doit informer le patient de ses droits et le directeur de l'établissement doit transmettre dans les 10 heures toutes les pièces nécessaires à la procédure.

Si enfin, le juge s'autosaisit, il peut solliciter les observations des parties prenantes, dont le patient et le médecin, ainsi que l'avis d'un psychiatre tiers.

C’est sur la question spécifique du contrôle du juge sur la durée des mesures qu’ont porté les déclarations d’inconstitutionnalité successives qui ont frappé le texte. 

Ainsi les exigences du Conseil constitutionnel, qui imposaient un contrôle du juge au-delà d’une certaine durée, se trouvent-elles satisfaites. 

Que se passe-t-il quand le juge prononce la mainlevée de la mesure ?    

Si le juge considère, au vu des éléments à sa disposition, que le maintien en isolement ou en contention n’est pas justifié, il prononce la mainlevée de la mesure. Aucune nouvelle mesure ne peut alors être prise avant l’expiration d’un délai de 48 heures à compter de cette mainlevée. 

Seule exception à ce principe : s’il survient des éléments nouveaux dans la situation du patient qui rendent impossibles d’autres modalités de prise en charge. Le directeur de l’établissement doit alors en informer sans délai le juge qui pourra, là encore, se saisir d’office pour mettre fin à la nouvelle mesure.

Que se passe-t-il quand le juge confirme le maintien de la mesure ?    

Pour les mesures d’isolement

Si, successivement et à deux reprises, le juge des libertés et de la détention considère que la mesure d’isolement peut être maintenue, le contrôle s’effectuera selon une périodicité hebdomadaire. 

Le juge, saisi au moins 24 heures avant l’expiration d’un délai de sept jours à compter de sa précédente décision, devra statuer avant l’expiration de ce délai de sept jours. 

Pour les mesures de contention

Le contrôle du juge s’effectuera dans les mêmes conditions mais pour une période de trois jours.

A lire aussi sur prevention-medicale.org :
"Un patient psychiatrique est admis en MCO : quelles sont les questions à se poser en matière de gestion des risques ?"
"Un patient sous contention glisse de son fauteuil"